门诊共济是指通过调整职工基本医疗保险个人账户的使用方式和范围，增强医保基金的共济保障能力，旨在提高门诊医疗保障水平的一项制度性改革。以下是对门诊共济的详细解读。

门诊共济的定义

账户共济

实施门诊共济后，参保职工的个人账户可以由配偶、子女、父母共济使用，这被称为“小共济”。通过这种方式，个人账户的资金可以在家庭成员之间共享，提高资金使用效率。
账户共济的实施不仅提高了个人账户的使用效率，还增强了家庭成员之间的医疗保障能力，特别是对于有慢性病或需要长期治疗的家庭成员。

普通门诊统筹

门诊共济的另一个重要方面是建立普通门诊统筹机制，将参保职工在定点医疗机构发生的符合医保政策范围内的普通门诊费用纳入统筹基金报销范围，这被称为“大共济”。
普通门诊统筹的实施使得更多的门诊费用可以通过统筹基金报销，减轻了参保人员的个人负担，特别是对于常见病患者，这一举措具有显著的保障作用。

门诊共济的实施背景

改革背景

职工医保制度自1998年建立以来，实行社会统筹和个人账户相结合的模式。随着社会经济的发展和人口老龄化的加剧，个人账户的局限性逐渐凸显，主要问题是保障功能不足，共济性不够。
为了解决这些问题，国家医保局于2021年发布了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，标志着全国范围内的门诊共济保障改革正式启动。

改革目的

改革的主要目的是通过将普通门诊费用纳入统筹基金报销，增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，相应提高门诊的医疗服务可及性，减轻群众特别是老年人的门诊医疗费用负担。
这一改革旨在通过社会互助共济的方式，更公平地分配医疗资源，确保更多人在需要时能够得到及时的医疗保障。

门诊共济的主要变化

个人账户计入办法调整

改革后，在职职工个人缴费部分仍然计入个人账户，但单位缴费部分不再划入个人账户，而是全部计入统筹基金。这一调整旨在增强统筹基金的规模，提高其共济保障能力，确保更多的门诊费用能够得到报销。

报销范围和比例

普通门诊费用纳入统筹基金报销，起付线和报销比例根据不同级别的医疗机构有所不同。例如，一级及以下医疗机构不设起付线，报销比例为70%；二级医疗机构起付标准为30元，报销比例为60%；三级医疗机构起付标准为50元，报销比例为50%。
这些调整使得更多的参保人员在门诊就医时能够享受到报销待遇，减轻了他们的经济负担。

门诊共济的优缺点

优点

门诊共济提高了医保基金的共济保障能力，使得更多的门诊费用能够得到报销，特别是对于常见病患者和老年人，这一举措具有显著的保障作用。个人账户的家庭共济功能也提高了资金使用效率，避免了资金的无效沉淀。

缺点

改革后，个人账户的资金减少，部分参保人担心自己的医疗保障水平下降。部分地区在实施过程中存在管理不规范、资金不足等问题。尽管存在一些问题和挑战，但门诊共济改革总体上提高了医疗保障的公平性和可持续性，特别是在提高门诊保障水平和增强基金共济能力方面，具有重要的积极意义。

门诊共济通过调整个人账户的使用方式和范围，增强医保基金的共济保障能力，旨在提高门诊医疗保障水平。这一改革不仅扩大了报销范围，提高了报销比例，还增强了家庭成员之间的医疗保障能力。尽管存在一些问题和挑战，但总体上，门诊共济改革提高了医疗保障的公平性和可持续性，具有重要的积极意义。