以下是一个住院检查费用报销一览表的示例，你可以根据实际需求进行修改和完善。
住院检查费用报销一览表
| 序号 | 检查项目名称 | 检查日期 | 检查原因 | 检查费用（元） | 医保类别 | 报销比例 | 可报销金额（元） | 自付金额（元） | 备注 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 血常规检查 | xxxx-xx-xx | 入院常规检查 | 20 | 城镇职工医保 | 80% | 16 | 4 | |
| 2 | 尿常规检查 | xxxx-xx-xx | 术前准备 | 15 | 城镇居民医保 | 60% | 9 | 6 | |
| 3 | 肝功能检查 | xxxx-xx-xx | 病情诊断 | 50 | 新农合医保 | 30% | 15 | 35 | |
| 4 | 肾功能检查 | xxxx-xx-xx | 病情监测 | 40 | 城镇职工医保 | 80% | 32 | 8 | |
| 5 | 心电图检查 | xxxx-xx-xx | 症状筛查 | 30 | 城镇居民医保 | 60% | 18 | 12 | |
| 6 | B超检查 | xxxx-xx-xx | 疾病排查 | 100 | 新农合医保 | 30% | 30 | 70 | |
| 7 | CT检查 | xxxx-xx-xx | 确诊检查 | 500 | 城镇职工医保 | 80% | 400 | 100 | |
| 8 | MRI检查 | xxxx-xx-xx | 进一步诊断 | 800 | 城镇居民医保 | 60% | 480 | 320 | |
| ... | ... | ... | ... | ... | ... | ... | ... | ... | ... |
总计：
| 检查费用总额（元） | xxxx | 医保报销金额（元） | xxxx | 自付金额（元） | xxxx | | --- | --- | --- | --- | --- | | 所有费用合计（元） | xxxx | 医保报销比例 | xxxx | 自付比例 | xxxx |
注意事项：
- 请确保所提供的检查项目和费用真实有效，如有任何疑问请及时与相关部门联系。
- 医保报销比例根据不同医保类型和地区政策有所差异，请以当地实际规定为准。
- 自付金额为检查费用减去医保报销金额后的实际支付金额。
- 如需更详细的费用明细或发票，请随时告知。
以上表格仅供参考，具体的住院检查费用报销情况还需根据实际情况和当地医保政策进行填写和调整。
