门诊统筹和门诊共济是医疗保险中的重要概念，涉及医疗费用的报销比例和范围。了解这些概念有助于更好地规划和管理个人医疗费用。

门诊统筹报销比例

基本定义

门诊统筹是指将门诊费用纳入医保统筹基金报销范围，适用于多发病、常见病的普通门诊费用。报销比例根据医疗机构级别和参保人类型有所不同。
门诊统筹的实施旨在提高门诊医疗服务的可及性和保障水平，减轻参保人员的医疗费用负担。通过将普通门诊费用纳入统筹基金报销，可以有效利用医保基金的规模效应，提高基金的使用效率。

具体报销比例

• ​在职职工和退休人员：在职职工在一级医疗机构的报销比例为60%，二级医疗机构为60%，三级医疗机构为50%；退休人员在一级医疗机构的报销比例为70%，二级医疗机构为70%，三级医疗机构为65%。
• ​起付线和封顶线：一级及以下医疗机构不设起付标准，二级医疗机构起付标准为30元，三级医疗机构起付标准为50元；年度支付限额分别为2000元。

异地就医

• ​本地就医：参保人员在省内其他地市门诊就医无需办理异地备案手续，就医费用直接联网报销，起付线和报销比例按参保地政策执行。
• ​异地就医：在省外门诊就医的分为长期异地备案人员和临时就医人员，长期异地备案人员在备案地门诊就医报销标准与参保地政策一致，临时就医人员报销比例降低10个百分点。

门诊共济报销比例

家庭共济

门诊共济不仅包括统筹基金的共济，还包括个人账户的家庭共济。个人账户可以用于支付家庭成员在定点医疗机构就医的个人负担费用，或在定点零售药店购买药品、医疗器械的费用。
家庭共济机制的引入，使得个人账户的使用范围得到拓展，解决了个人账户“有病的不够用，没病的不能用”的问题，增强了家庭成员之间的医疗保障。

支付范围

• ​个人负担费用：个人账户可以用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。
• ​家庭成员医疗费用：可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

改革影响

• ​个人账户计入办法：在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据本意见实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。
• ​支付比例：普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，政策范围内支付比例从50%起步，待遇支付可适当向退休人员倾斜。

门诊统筹和门诊共济机制通过扩大报销范围和提高报销比例，有效减轻了参保人员的医疗费用负担。家庭共济机制的引入进一步增强了家庭成员之间的医疗保障。了解这些政策有助于更好地规划和管理个人及家庭成员的医疗费用。

门诊统筹和门诊共济的区别是什么

门诊统筹和门诊共济是两种不同的医疗保险制度，它们在多个方面存在区别：

定义

• ​门诊统筹：是指参保人员在定点医疗机构发生的符合医保支付范围的普通门诊医疗费用，由医保统筹基金按规定比例报销的一种制度。
• ​门诊共济：是指通过改革个人账户，将个人账户的部分资金用于家庭成员之间的医疗费用共济，同时增强普通门诊保障能力的一种制度。

适用人群

• ​门诊统筹：适用于所有参加职工基本医疗保险和居民基本医疗保险的参保人员。
• ​门诊共济：主要适用于参加职工基本医疗保险的参保人员，且需要与家庭成员进行账户共济。

报销比例

• ​门诊统筹：报销比例较高，通常在50%至85%之间，具体比例根据医疗机构级别和参保人员身份（在职或退休）有所不同。
• ​门诊共济：报销比例相对较低，通常在50%至60%之间，具体比例根据医疗机构级别和是否退休人员有所不同。

资金池

• ​门诊统筹：资金来源于医保统筹基金，由所有参保人员共同缴纳和分担。
• ​门诊共济：资金来源于个人账户和医保统筹基金，个人账户的部分资金可以用于家庭成员的医疗费用。

实施目的

• ​门诊统筹：旨在通过统筹基金支付普通门诊费用，减轻参保人员的门诊医疗费用负担，提高医保基金的使用效率。
• ​门诊共济：旨在通过改革个人账户，增强普通门诊保障能力，同时提高个人账户的使用效率，解决“有病的不够花，没病的用不了”的问题。

门诊统筹的报销比例一般是多少

门诊统筹的报销比例因地区和医疗机构级别而异，以下是一些常见的报销比例标准：

1. ​参保职工医保门诊统筹报销比例：

   • ​基层医疗机构​（如社区卫生服务中心、乡镇卫生院等）：报销比例为80%（在职职工）和85%（退休人员）。
   • ​二级医疗机构：报销比例为70%（在职职工）和75%（退休人员）。
   • ​三级医疗机构：报销比例为60%（在职职工）和65%（退休人员）。

2. ​部分地区具体标准：

   • ​崂山政务网：2024年起，基层医疗机构不设起付标准，二级、三级医疗机构起付标准分别为500元、800元。在职职工年度最高支付限额为6000元，退休人员为7000元。
   • ​宿迁市人民政府：一级及以下定点医疗机构报销比例为70%，二级为65%，三级为60%。退休人员在此基础上提高5个百分点。
   • ​中国网：在职职工在一级医疗机构报销80%，二级65%，三级50%；退休人员分别提高10个百分点。

门诊共济政策对患者就医行为的影响

门诊共济政策对患者就医行为的影响主要体现在以下几个方面：

1. ​促进基层就医：门诊共济政策通过提高基层医疗机构的报销比例（如一级及以下医疗机构报销比例可达80%），引导患者优先选择基层医疗机构就诊，缓解大医院的就医压力，促进分级诊疗制度的实施。

2. ​增加门诊就医频率：由于普通门诊费用可以报销，患者更倾向于在门诊就医而非住院，尤其是对于常见病和慢性病患者，这有助于疾病的早期发现和治疗。

3. ​减轻个人负担：门诊共济政策将普通门诊费用纳入医保报销范围，政策范围内支付比例从50%起步，退休人员的报销比例更高，这显著减轻了患者的个人医疗费用负担。

4. ​家庭共济：个人账户的资金不仅可以用于本人就医，还可以用于支付配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，这增强了家庭内部的医疗保障互助功能。

5. ​抑制不合理就医行为：通过改革个人账户计入办法，减少个人账户的资金沉淀，增加统筹基金用于门诊共济保障的比例，避免了患者为了报销而选择住院的“小病大养”现象。