乡镇卫生院医保办2025年度工作计划
为强化医保服务效能，提升基层医疗保障水平，结合乡镇实际，制定以下工作计划：
一、政策宣传与培训
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内部培训
- 每季度组织医务人员及村医保代办员开展医保政策培训，重点解读《社会保险法》《基本医疗保险用药管理暂行办法》等法规。
- 针对DRG付费、异地就医结算等新政策开展专题培训，确保全员掌握操作流程。
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对外宣传
- 利用村广播、宣传栏、微信群等渠道普及医保参保流程、报销比例等知识，每季度至少开展1次集中宣传活动。
- 针对脱贫户、监测对象等群体入户讲解医疗救助政策，确保100%参保。
二、业务管理与优化
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参保服务
- 联合村委会建立动态参保台账，定期核查人员变动，确保户籍人口参保覆盖率≥96%。
- 开通绿色通道，为老年人、残疾人等特殊群体提供代办参保服务。
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费用审核与结算
- 严格审核住院病历、费用清单，杜绝超范围用药、不合理检查等违规行为。
- 优化门诊结算流程，推行“一站式”服务，缩短患者报销等待时间。
三、监管与考核
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日常监管
- 每月抽查住院病历，重点核查挂床住院、冒名顶替等违规现象。
- 建立抗菌药物使用预警机制，控制均次住院费用增长幅度≤5%。
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考核机制
- 将医保服务质量纳入科室绩效考核，对违规行为按《医保管理处罚制度》追责。
- 每季度召开医保管理委员会会议，分析问题并制定整改措施。
四、信息化建设
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系统应用
- 推广“赣州医保”公众号等线上平台，指导村民自助办理异地就医备案、参保信息查询等业务。
- 完善医保信息系统与HIS系统对接，实现数据实时共享，减少手工录入误差。
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数据安全
- 定期备份医保数据，落实信息保密制度，防范患者隐私泄露风险。
五、协作与联动
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院内协作
- 联合医务科、药剂科规范诊疗行为，确保医保目录内药品使用率≥90%。
- 联合财务科定期核对医保基金拨付情况，确保资金及时到账。
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外部联动
- 与县医保局、民政局建立定期沟通机制，及时反馈政策执行难点。
- 配合县医保局开展打击欺诈骗保专项行动，维护基金安全。
六、创新服务举措
- 试点“家庭医生+医保”服务模式，由家庭医生团队为慢性病患者提供用药指导与医保报销服务。
- 设立医保服务满意度评价机制，每季度收集患者意见并改进流程。
预期目标：通过上述措施，实现参保率稳步提升、医保违规率下降30%、患者满意度≥95%，助力构建高效、公平的基层医疗保障体系。
