医保有无第三方责任人的情况存在。若医疗费用由第三方责任导致，医保通常不予支付，需向第三方责任人寻求赔偿。

医保与第三方责任人的关系

• 定义：

  • 医保中的第三方责任人，指的是造成参保人员伤害事故的当事人，这个当事人可以是个人，也可以是单位。

• 判定依据：

  • 医保在判定是否存在第三方责任人时，主要依据事故发生的原因和责任归属。如果医疗费用依法应当由第三人负担，医保将不会承担这部分医疗费用。

• 支付规则：

  • 根据《中华人民共和国社会保险法》的相关规定，应当由第三人负担的医疗费用，不纳入基本医疗保险基金支付范围。
  • 如果第三方责任人不支付或者无法确定第三方的，基本医疗保险基金可以先行支付，但支付后有权向第三人追偿。

具体情况分析

• 有第三方责任人：

  • 如交通事故、打架斗殴等，其产生的医疗费用由相关的责任人来承担。
  • 医保不予报销，参保人员应向第三方责任人寻求赔偿。

• 无第三方责任人：

  • 医疗费用因参保人员自身的疾病、伤害等需要医疗治疗的情况所产生。
  • 医保基金会按照相关规定对医疗费用进行支付。

案例分析

• 参保人叶某某发生交通事故后已领取了第三方赔偿，但隐瞒第三人责任的事实，骗取医保联网结算待遇，最终被法院判处有期徒刑并处罚金，违法所得退回医保基金账户。

医保第三方责任人审核关键信息

医保第三方责任判定情形