以下是一份医保协议书的模板示例，你可以根据实际情况进行修改和完善。

医保协议书

甲方（医保机构）：[医保机构名称] 地址：[医保机构地址] 联系电话：[联系电话]

乙方（参保人）：[参保人姓名] 身份证号码：[身份证号] 地址：[参保人地址] 联系电话：[联系电话]

鉴于甲方为依法设立的医疗保险经办机构，乙方为自愿参加甲方提供的医疗保险服务的参保人，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就乙方参加医疗保险服务事宜，经协商一致，签订本协议。

一、参保资格与信息

1. 乙方自愿申请参加甲方提供的医疗保险服务，并保证所提供的个人信息真实、准确、完整。乙方应按照要求及时更新个人信息，如因信息不实或未及时更新导致的后果由乙方自行承担。
2. 甲方负责审核乙方的参保资格，对于不符合参保条件的申请，有权拒绝受理。

二、保险服务内容

1. 基本医疗保险
   • 甲方根据国家及地方医疗保险政策，为乙方提供基本医疗保险待遇，包括门诊统筹、住院统筹等保障项目。具体报销范围、比例和限额按照当地医保政策执行。
   • 在保险年度内，乙方在定点医疗机构发生的符合医保政策规定的医疗费用，甲方按照规定给予报销。
2. 其他医疗保险服务
   • 除基本医疗保险外，甲方还可为乙方提供补充医疗保险、大病保险等其他保险服务（如有），具体服务内容和保障水平以甲方相关规定为准。

三、保险费缴纳

1. 乙方应按照甲方规定的缴费标准和缴费方式，按时足额缴纳医疗保险费。缴费周期为[具体周期，如每年/每半年/每季度/每月等]。
2. 若乙方未按时缴纳保险费，将影响其医保待遇的享受。甲方有权暂停乙方的医保服务，并按照相关规定收取滞纳金。乙方补缴欠费及滞纳金后，甲方应及时恢复其医保待遇。
3. 保险费的调整按照国家和地方有关规定执行，甲方应提前通知乙方。

四、医疗服务管理

1. 乙方应遵守医疗保险就医规定，在定点医疗机构就诊。因特殊情况需转诊转院的，应按照甲方规定的流程办理手续。
2. 甲方对乙方的医疗服务行为进行监督管理，有权对不合理的医疗行为进行干预和纠正。乙方应配合甲方的监督检查工作。
3. 定点医疗机构应严格按照医保政策规定为乙方提供医疗服务，合理控制医疗费用。甲方有权对定点医疗机构的服务质量和费用控制情况进行考核评估，并根据考核结果采取相应的奖惩措施。

五、费用结算与报销

1. 乙方在定点医疗机构发生医疗费用后，应按照医疗机构的规定支付个人应承担的费用。医疗机构应向乙方提供详细的费用清单和发票。
2. 甲方按照医保政策规定，对乙方的医疗费用进行审核报销。乙方应在医疗费用发生后的[规定时间，如一个月/两个月等]内，携带相关材料到甲方指定地点办理报销手续。逾期未办理的，视为自动放弃报销权利。
3. 甲方应在收到乙方报销申请后的[规定工作日，如 15 个工作日/30 个工作日等]内完成审核报销工作，并将报销款项支付给乙方指定的银行账户。

六、违约责任

1. 若甲方未按照本协议约定履行保险服务义务，导致乙方无法正常享受医保待遇或造成其他损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。
2. 若乙方未履行缴费义务、违反就医规定或其他协议约定的，甲方有权暂停或终止为其提供医保服务，并可依法追究乙方的违约责任。
3. 双方任何一方违反本协议约定，给对方造成损失的，违约方应承担相应的赔偿责任。

七、争议解决

1. 本协议在履行过程中发生的争议，由双方协商解决；协商不成的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
2. 在争议解决期间，除涉及争议的部分外，双方应继续履行本协议的其他条款。

八、附则

1. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为[具体期限，如一年/两年等]。协议期满前[提前通知期限，如 30 天/60 天等]，双方应就是否续签进行协商。
2. 本协议未尽事宜，按照国家和地方有关法律法规及政策规定执行。
3. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：__________________ 法定代表人（签字）：________________ 签订日期：______年______月______日

乙方（签字）：__________________ 签订日期：______年______月______日

希望这份模板对你有所帮助。如果你还需要在协议中添加特定的条款或内容，比如针对特定人群的医保服务、特殊的报销规则等，可以随时告诉我，我会进一步完善它。