鄂尔多斯“9·7”事故是一起由多重因素导致的生产安全责任事故,具体原因分析如下:
一、直接原因
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设备故障与维护不当
事故管道的远传压力变送器位置违规变更,导致主管道与放空火炬管线连通处及压力测量装置引压短节管严重堵塞。就地压力表和远传压力变送器显示失真,作业人员误判管道内高压状态。
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违规操作与现场管理问题
在主管道内介质压力未得到有效控制的情况下,作业人员违章指挥、违规操作,擅自拆卸阀盖。同时,现场人员未采取必要防护措施,导致高压气体瞬间泄漏喷出。
二、间接原因
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企业主体责任缺失
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设备维护保养不力,未及时发现并处理压力变送器位置违规问题;
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安全管理制度形同虚设,未对作业人员进行充分安全培训。
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应急响应与协调不足
事故发生后,企业初期应急处置混乱,伤亡人员信息核实慢、报送不及时,导致救援工作延误;
相关监管部门(如应急管理部门、市场监管部门)存在监管不到位、协调联动不力的情况。
三、事故后果
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人员伤亡 :造成10人死亡、3人受伤,其中2名为危重症、1名为重症;
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经济损失 :直接经济损失3394.14万元;
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环境影响 :未造成大气和水体污染,未引发次生灾害。
四、处理建议
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责任追究
对事故相关责任人进行严肃处理,包括免责6人、强制措施7人,并依法追究其他相关责任人的法律责任。
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企业整改
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加强设备维护保养,确保压力测量装置正常运行;
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完善安全管理制度,强化作业人员安全培训与应急演练。
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监管强化
监管部门需加强对企业安全生产的日常监管,完善事故应急联动机制,提升事故处置能力。
通过以上分析可知,该事故是设备故障、人为违规与监管缺失共同作用的结果,需从多方面入手加强防范。