撰写医疗机构名称变更申请书时，需要遵循一定的格式和规范，同时提供必要的证明材料。以下是详细说明：
一、申请书的基本格式和内容要求
封面：
- 医疗机构名称（需与印章一致）。
- 登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》上的登记号。
- 申请日期：填写向卫生行政部门提交申请书的日期。
- 单位公章需加盖在封面。
正文内容：
- 变更前情况：
- 机构名称、类别、级别、地址等信息。
- 申请变更情况：
- 变更后的机构名称。
- 如涉及其他变更事项（如地址、法定代表人等），需逐一列出。
- 变更理由：
- 需详细说明变更名称的原因，理由应清晰、合理。
- 相关材料：
- 列出需要提交的文件清单，如营业执照、法定代表人身份证、机构章程等。
- 变更前情况：
附表填写：
- “原核准登记事项”需按《医疗机构执业许可证》内容填写。
- “申请变更登记事项”只填写需要变更的内容，未变更的用“/”表示。
上级主管部门意见：
- 需由医疗机构的主管单位或系统内主管部门签署意见。
二、需要提交的证明材料
根据申请变更的内容不同，需提交的材料也有所不同。以下为常见要求：
变更名称：
- 提供医疗机构主管单位出具的批准文件或证明。
- 营利性医疗机构需提供工商行政管理部门颁发的营业执照复印件（需在有效期内）。
变更法定代表人或主要负责人：
- 提交法定代表人或主要负责人的身份证原件及复印件。
- 如涉及股东变更，需提供股东会决议或相关证明文件。
其他材料：
- 医疗机构执业许可证正本和副本原件。
- 机构章程复印件。
- 其他与变更事项相关的证明材料。
三、注意事项
填写规范：
- 使用A4纸，中文用宋体4号字，英文用12号字，标题用小2号黑体字。
- 签字需用黑色或蓝黑色墨水，不得涂改。
提交方式：
- 申请书需一式一份，附表及证明材料另附。
- 所有材料需加盖单位公章。
审批流程：
- 提交申请后，卫生行政部门会对材料进行审查，必要时可能要求补充材料。
- 审核通过后，会核发新的《医疗机构执业许可证》。
四、参考模板
如需参考具体模板，可查看以下资源：
希望以上信息能帮助您顺利完成医疗机构名称变更申请书的撰写。如有其他疑问，请随时咨询！
