山西省门诊慢性病报销政策旨在通过统一规范制度、优化经办服务、加强基金监管等措施，切实减轻参保群众的门诊医疗费用负担。以下是详细的报销政策信息。
统一保障制度
统一病种范围和认定标准
山西省将46种治疗周期长、对健康损害大、费用负担重且适合在门诊治疗的疾病纳入门诊慢特病病种范围，并确定了相应的准入（退出）标准，全省统一执行。
这一举措确保了全省范围内患者享受相同的待遇标准，促进了区域间的公平性。
统一基金支付范围
门诊慢特病医保基金支付范围包括与认定病种相关且符合基本医疗保险药品、医用耗材和医疗服务项目目录的药品、检查、检验、治疗及医用耗材等医疗费用。这一政策扩大了支付范围，确保患者能够获得必要的医疗服务。
统一互斥病种
尿毒症透析和器官移植抗排异治疗（肾移植）、慢性肾功能不全和尿毒症透析或器官移植抗排异治疗（肾移植）等10种疾病不可同时享受待遇。这一规定避免了患者因重复享受待遇而导致医保基金浪费。
逐步统一待遇标准
居民医保门诊慢特病不设起付标准，乙类项目按住院政策规定执行先行自付，符合政策规定的门诊医疗费用由居民医保基金支付70%；门诊慢性病按病种设置年度支付限额，2027年年底前实现全省居民医保门诊慢特病待遇标准统一。
逐步统一待遇标准有助于提高医保基金的使用效率，确保患者在不同地区享受相同的医疗待遇。
优化经办服务
精简申报材料
各级医保经办机构要优化经办流程，精简申报材料，缩短办理时限，方便参保群众及时便捷申办门诊慢特病待遇。简化流程和材料有助于提高办事效率，减少患者等待时间。
扩大异地就医直接结算病种范围
山西省积极完善异地就医结算平台，有序扩大异地就医直接结算病种范围，为参保群众提供便捷高效的服务。这一措施方便了参保群众异地就医，提高了医疗服务的可及性。
加强基金监管
严格认定管理
对认定中弄虚作假的专家，取消门诊慢特病鉴定专家资格，并根据医保服务医生管理有关规定处理；对骗取门诊慢特病待遇的参保患者，按相关法律法规处理。严格的认定和管理措施有助于防止医保基金的滥用，确保基金的安全和可持续使用。
加强费用审核
医保经办机构要加强门诊慢特病的医疗费用审核，充分利用医保智能监控系统实现医疗费用初审全覆盖，并不断提高复审抽查比例。通过加强费用审核，可以有效防止不合理费用的报销，提高医保基金的使用效率。
跨省直接结算
10种门诊慢特病可跨省直接结算
山西省已实现高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等10种门诊慢特病相关治疗费用的跨省直接结算。跨省直接结算提高了就医的便利性，减少了患者的奔波和费用。
山西省门诊慢性病报销政策通过统一病种范围、基金支付范围、互斥病种和待遇标准，优化经办服务，加强基金监管，以及推进跨省直接结算等措施，全面提升了参保群众的医疗待遇和就医体验。这些政策的实施不仅减轻了患者的医疗费用负担，还提高了医保基金的使用效率，促进了区域间的公平性。
山西省门诊慢性病报销的具体流程是什么？
山西省门诊慢性病报销的具体流程如下：
一、门诊慢特病病种待遇认定
- 认定材料
- 有效身份证复印件。
- 《门诊慢特病待遇认定申请表》。
- 与申请慢特病病种相关的病历资料、检查化验报告等。
- 认定渠道
- 线上申报：关注“山西医保微信公众号”，进入门诊慢特病病种申报模块；或登录“山西医保公共服务网上服务大厅--个人网厅”网站，进入相应模块。代办人也可为他人办理。
- 线下申报：直接向省内二级甲等及以上医院医保部门交申请表和资料。
- 认定流程
- 线上：资料核对无误后分配专家，即时办结病种由一名专家认定，其他病种大多由两名专家按“一致通过”原则认定，有争议时抽第三名专家，认定结果短信通知，7个工作日内完成，认定通过可打印待遇凭证。
- 线下：即时办结病种当天就有结果，其他的20个工作日内也能搞定，住院时符合条件还可即申即享。
二、跨省异地就医直接结算（适用于已办理异地备案的人员）
- 适用病种范围：高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊治疗、透析、器官移植抗排异治疗、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎10种门诊慢特病病种。
- 就医结算流程
- 参保患者需在参保地已申请相关的门诊慢特病待遇且办理完成跨省异地长期居住备案手续。
- 非定额门诊慢特病患者还需提前在省外居住地选择一所二甲以上定点医院作为门诊慢特病享受医院，使用社保卡或医保电子凭证直接结算。
- 定额门诊慢特病患者办理长期异地备案后，即可在省外居住地任意一所定点医院享受待遇，使用社保卡或医保电子凭证直接结算。
三、手工报销（适用于未能直接结算的情况）
- 报销材料
- 门诊收费票据（明细打印不全需单独附明细）。
- 社保卡复印件。
- 患者银行卡复印件。
- 报销渠道：参保地医保经办机构业务大厅进行医疗费用的手工报销。
- 报销流程
- 参保人或代办人持报销材料向医保经办机构申报。
- 医保经办机构受理审核，对材料不全的，一次性告知需补齐的材料。
- 材料受理后，30个工作日内，将报销金额划入预留银行卡内。
四、注意事项
- 起付线和报销比例：不同病种和医保类型（职工医保、居民医保）有不同的起付线和报销比例。例如，职工医保的高血压病种起付线为0，报销比例为80%，单种疾病支付限额为200元/月；居民医保的高血压病种起付线为0，报销比例为80%，单种疾病支付限额为120元/月。
- 年度支付限额：各病种设有年度支付限额，超过限额部分需自付或通过大病保险报销。
- 异地就医备案：如需在异地就医，需提前办理异地就医备案手续，否则可能影响报销比例和流程。
山西省门诊慢性病报销需要哪些申请材料？
山西省门诊慢性病报销的申请材料如下：
线下申请所需材料
- 基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗资格审批表3份。
- 城镇职工基本医疗保险门诊慢性病审报表3份。
- 带身份证号码、蓝底的一寸彩色近期免冠照片4张。
- 本人身份证、医疗保险卡复印件1份。
- 本人住院病历一份。
- 近期医院诊断证明，达到住院程度，经正规治疗1年以上未治愈。
线上申请所需材料
- 身份证或户口本复印件。
- 1寸近期免冠照片2张。
- 二级以上（含二级）医疗机构出具的病历复印件及诊断证明、检查、化验报告等资料。
特殊病种额外材料
- 糖尿病：除上述材料外，还需提供连续1年以上每月1次的餐前、餐后静脉血糖检查，以及每3个月1次的糖化血红蛋白检查，并留存验血糖收据。
山西省门诊慢性病报销的年度最高支付限额是多少？
山西省门诊慢性病报销的年度最高支付限额因医保类型和具体病种而异：
-
城乡居民医保：门诊慢性病按病种设置年度支付限额，具体限额因病种不同而有所不同。例如，高血压、糖尿病等常见慢性病的年度最高支付限额分别为260元、360元、480元等。
-
职工医保：门诊慢性病的年度最高支付限额与门诊统筹年度最高支付限额相关。自2024年7月1日起，山西省职工医保门诊统筹年度最高支付限额在职职工提高至2500元，退休人员提高至3000元。
