郑州职工医保在外地的报销比例是许多参保职工关心的问题。了解这一比例有助于更好地规划医疗费用和选择合适的医疗服务。
报销比例
住院费用报销比例
郑州市职工医保在外地住院的费用报销比例原则上执行就医地的支付范围和政策，但起付标准和报销比例则按参保地的规定执行。在职职工和退休人员的报销比例有所不同，且在不同级别的定点医疗机构报销比例也有所差异。
普通门诊费用报销比例
普通门诊费用的报销比例同样按参保地的规定执行。在职职工在省级三级甲等定点医疗机构门诊就医支付比例为55%，在省市县级其他等级的定点医疗机构门诊就医支付比例为60%；在乡镇卫生院、社区卫生服务中心门诊就医支付比例为65%。退休人员的支付比例高于在职职工10个百分点。
门诊慢特病费用报销比例
门诊慢特病的报销比例较高，不设起付标准，基本医疗保险统筹基金支付比例为85%。参保人员享受“门诊慢特病”中门诊规定病种、重特大疾病门诊病种及重特大疾病医疗保障门诊特定药品的待遇，合计不能超过2种。
报销流程
备案流程
参保人员需先进行异地就医备案，可以通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序或参保地医保经办机构窗口等线上线下途径办理。备案成功后，参保人员即可在备案地的定点医疗机构享受直接结算服务。
报销材料
报销时需携带的资料包括身份证或社会保障卡的原件、定点医疗机构专科医生开具的疾病诊断证明书原件、门诊病历、检查检验结果报告单等就医资料原件、财政税务统一医疗机构门诊收费收据原件、医院电脑打印的门诊费用明细清单或医生开具处方的付方原件等。
注意事项
报销时限
异地就医费用应在出院后及时办理报销手续，具体时间限制因地区而异。一般情况下，建议在出院后一个月内完成报销。
报销范围
报销范围包括住院费用、普通门诊费用、急诊抢救费用和门诊慢特病费用。需要注意的是，未办理备案手续的费用不予报销。
郑州职工医保在外地的报销比例和流程较为复杂，涉及多个因素如起付标准、报销比例、备案流程和报销材料等。参保职工应提前了解并准备好相关材料和手续，以确保顺利享受医保待遇。
郑州职工医保在外地就医的报销流程和所需材料
郑州职工医保在外地就医的报销流程和所需材料如下：
异地就医备案
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备案方式：
- 网上备案：通过“国家医保服务平台”APP或微信“国家异地就医备案”小程序进行备案。
- 现场备案：前往参保地的医保经办机构办事大厅窗口填写《河南省基本医疗保险异地就医备案登记表》进行备案。
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备案条件：
- 包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员和异地转诊人员。
- 跨省异地长期居住人员的备案长期有效，临时外出就医人员的备案有效期为6个月，特殊情况可延长至12-24个月。
就医与结算
- 直接结算：备案成功后，可在选定的异地定点医院凭医保电子凭证或实体卡直接结算医疗费用。
- 自费后报销：若医院未开通直接结算，需先行垫付全部医疗费用，并妥善保管所有费用单据。
手工报销
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报销范围：
- 急诊等特殊情况在就医地非定点医疗机构发生的住院费。
- 在就医地非异地就医直接结算定点医疗机构发生的住院费用。
- 部分暂未实现省内异地就医直接结算的门诊慢特病及门诊特定药品费用。
- 因就医地无相关门诊慢特病病种发生的门诊慢特病费用。
- 因系统故障、单位欠费等原因不能直接结算的住院、门诊慢特病及门诊特定药品费用。
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报销材料：
- 住院发票原件（电子发票需提供电子发票承诺书）。
- 住院病历加盖医院章的原件。
- 出院证、诊断证明原件（急诊：须出具急诊科诊断证明）。
- 身份证、社保卡复印件各1份（社保卡复印件需要写上社保卡左上角对应的银行账户卡号和开户行）。
- 费用汇总清单加盖医院章。
- 意外事故伤害入院就医的，需提供交通事故认定书等公检法部门提供的相关证明材料，无法提供的需提供《外伤承诺书》。
- 如果是患者死亡，需要提供医学死亡证明原件（火化证明原件或户口注销证明原件）、家庭关系证明、每个继承人的身份证复印件（正反两面分别复印在A4纸上）及委托书（签字并按手印）。
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报销流程：
- 填写《郑州市基本医疗保险医疗费用手工报销申请表》。
- 将所有相关材料按序整理齐全后，提交至所在区县的医保服务窗口。
- 医保部门审核通过后，会将报销金额直接打入您的医保卡账户或指定的银行账户。
郑州职工医保与城乡居民医保的区别
郑州职工医保与城乡居民医保的区别主要体现在以下几个方面：
参保对象
- 职工医保：适用于有工作单位的职工，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。没有工作单位、自谋职业的本地居民、个体工商户以及失业后的参保者（灵活就业人员）也可以参加。
- 居民医保：面向没有工作的普通群众，包括农民、青少年、大学生等，以及在郑州市取得居住证的非本市户籍人员。
缴费方式与标准
- 职工医保：由用人单位和职工共同缴纳，单位缴费比例为7%（2023年5月1日起至2024年12月），个人缴费比例为2%。灵活就业人员按在岗职工月平均工资的80%为基数，缴费比例为9%。
- 居民医保：由个人缴纳，政府给予适当补贴，2024年个人缴费标准为每人每年400元，财政补助标准为每人每年670元。
缴费年限
- 职工医保：男满25年、女满20年，且实际最低缴费年限为10年，退休后可终身享受职工医保待遇。
- 居民医保：一年一交，退休后也要每年缴纳保费。
报销比例
- 职工医保：在职职工住院报销比例为88%（省级三级甲等定点医院），退休职工报销比例更高；门诊报销比例为在职职工55%（省级三级甲等定点医院），退休人员支付比例高于在职职工10个百分点。
- 居民医保：住院报销比例为65%（省级三级甲等定点医院），门诊报销比例为45%（省级三级甲等定点医院）。
医保账户
- 职工医保：有个人账户，职工个人缴纳的基本医疗保险费可计入个人账户，用于在药店买药、门诊检查等。
- 居民医保：没有个人账户，参保人在缴纳医保后可持医保凭证就医，享受住院、门诊费用结算报销。
郑州职工医保的缴费基数和费率是多少
根据最新的政策信息，郑州市职工医保的缴费基数和费率如下：
缴费基数
- 缴费基数下限：3756元（2024年7月至2025年6月）
- 缴费基数上限：18780元（2024年7月至2025年6月）
缴费比例
- 单位缴费比例：8%（2025年起）
- 个人缴费比例：2%
缴费基数确定方法
- 缴费基数是根据全省全口径城镇单位就业人员平均工资来确定的。
- 如果职工月平均工资低于全省全口径城镇单位就业人员平均工资的60%，则按60%计算缴费工资基数。
- 如果职工月平均工资高于全省全口径城镇单位就业人员平均工资的300%，则超过部分不计入缴费工资基数。
