医保基金直接报销部分

医保统筹支付是指医疗保险统筹基金用于支付参保人员医疗费用的部分，属于医保直接报销的范畴。以下是具体说明：

一、核心定义

医保统筹支付是医保基金对参保人员符合医保目录范围内的医疗费用进行补偿，参保人员无需直接承担该部分费用。

二、资金来源

由用人单位缴纳的医保费（扣除划入个人账户部分）+财政补贴+社会捐助等组成，用于专项支付门诊、住院等医疗费用。

三、支付范围限制

1. 医保目录内 ：仅限《基本医疗保险药品目录》《诊疗项目目录》《医疗服务设施标准》中的项目；

2. 起付线与封顶线 ：需达到当地医保政策规定的起付线标准，超过部分才进入统筹支付范围；封顶线以上的费用需个人全额承担。

四、与其他支付方式的区别

五、示例说明

假设小李住院总费用为10万元：

1. 起付线 ：职工医保起付线为1万元，超过部分进入统筹支付；

2. 封顶线 ：年度封顶线为15万元，超过部分自费；

3. 报销比例 ：假设统筹支付比例为80%，则小李自付20%；

4. 最终自付金额 ：（10万 - 1万）×20% + 超过封顶线的部分 = 1.8万元。

六、注意事项

医保统筹支付并非无限制报销，起付线、封顶线、药品/诊疗项目目录等均有限制。建议参保人员就医前咨询医保政策，避免自费。