定点医疗机构的违规行为是医疗保障体系中的一大问题，它不仅损害了医保基金的安全性，也影响了医疗服务的质量和公平性。以下是一些典型的定点医疗机构违规案例及其处理措施。
案例一：汨罗市三江镇卫生院
2024年11月5日，汨罗市三江镇卫生院被发现存在重复收费、过度诊疗、伪造医学文书和虚构医药服务项目的违规情况。该机构因此被处以追回医保基金损失共计51836.57元，并对重复收费部分进行拒付；对于伪造医学文书和虚构医药服务项目的行为，则被处以3倍罚款，总计125494.41元。
案例二：内蒙古自治区人民医院
在国家医保局的飞行检查中，内蒙古自治区人民医院被查出有82项问题，涉及违法违规金额高达3466.7万元。尽管飞检结束后两周内医院退回了3.23万元，但其自查自纠的效果严重不足。这表明，某些医疗机构在面对内部审计时可能采取敷衍态度，未能彻底整改已指出的问题。
案例三：大同创生骨科医院
2023年11月，大同创生骨科医院因违反诊疗规范过度检查、重复收费等违规行为被查实，导致医保基金损失达22789.3元。依据相关协议，当地医保部门责令医院退回违规使用的医保基金，并处以3倍违约金68367.9元。
案例四：雅安市人民医院
2024年9月至11月期间，雅安市人民医院被发现存在串换诊疗项目、超标准收费及重复收费等问题。例如，在行血培养时应按血培养及鉴定收费，但实际上却串换成真菌培养及鉴定、一般细菌培养及鉴定收取费用。对此，医保部门对该院进行了处罚，包括责令立即整改、约谈负责人，并要求退回违法所得并缴纳罚款。
处理措施与政策背景
针对上述及其他类似违规行为，各地医保管理部门采取了严厉的措施来打击此类行为，维护医保基金的安全。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》和其他相关规定，一旦查实定点医疗机构存在欺诈行为，将会受到警告、罚款、暂停或取消定点资格等处罚。随着“驾照式记分”制度的实施，医保支付资格管理将进一步精细化，确保每位相关人员都能遵守法律法规，防止欺诈骗保现象的发生。
定点医疗机构的违规行为形式多样，从简单的重复收费到复杂的伪造医疗文书不等。为有效遏制此类行为，除了加强监管力度外，还需建立健全的内部控制机制，鼓励医疗机构自我监督和改进。同时，通过提高透明度、增强公众参与度等方式，共同构建一个更加公正、高效的医疗保障体系。
