南京医保门特报销政策涉及门特病种的范围、待遇标准、报销流程以及异地就医结算等方面。以下是对这些方面的详细解读。
门特病种和待遇标准
门特病种范围
南京市基本医疗保险门诊特殊病包括恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭透析治疗、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、颅内良性肿瘤、骨髓纤维化、运动神经元病、肺结核、严重精神障碍、艾滋病、儿童苯丙酮尿症、儿童Ⅰ型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症等17种病种。
待遇标准
在一个自然年度内，参保人员在定点医药机构发生的符合国家、省和市规定的基本医疗保险支付范围的门特病种医疗费用，由医保基金和个人共同负担。具体支付比例和限额如下：
- 职工医保：恶性肿瘤门诊治疗待遇（门诊放化疗每年15万元，针对性药物治疗每年10万元，辅助检查和用药每年2万元），器官移植术后抗排异治疗待遇（每年8万元），慢性肾功能衰竭透析治疗待遇（每年6.9万元），血友病（轻型每年1万元，中型每年5万元，重型每年10万元）等。
- 居民医保：恶性肿瘤门诊治疗待遇（门诊放化疗每年12万元，针对性药物治疗每年8万元，辅助检查和用药每年1万元），器官移植术后抗排异治疗待遇（每年8000元），慢性肾功能衰竭透析治疗待遇（每年6.9万元），血友病（轻型每年1万元，中型每年5万元，重型每年10万元）等。
报销流程
申请和认定
患有门特病种的参保人，在有认定资质的定点医疗机构，向有认定资质的医师提出门特病种认定申请。认定医师确诊后，填写《南京市职工/居民基本医疗保险参保人门诊特殊病认定表》，并提交相关证明材料至医疗机构医保办进行审核和录入医保系统。
定点管理
参保人可选择3家定点医疗机构及1家定点零售药店作为本人门特病种待遇享受定点医药机构。其中，慢性肾功能衰竭透析治疗、血友病、严重精神障碍及艾滋病限选1家定点医疗机构。
异地就医结算
异地就医备案
办理异地就医备案的长期异地居住人员、临时外出就医人员，可在南京市医疗保障局网上办事大厅或“我的南京”APP线上办理门诊特殊病种备案。按规定在国家、省、市规定的备案地联网医疗机构刷卡结算门特费用。
南京医保门特报销政策涵盖了广泛的病种和详细的待遇标准，确保参保人员在门诊治疗特殊疾病时能够得到充分的经济支持。通过明确的申请和认定流程、定点管理以及异地就医结算的便利措施，南京市医保门特政策为参保人员提供了全面保障。
南京医保门特病种有哪些
南京市医保门诊特殊病（门特）病种包括以下几类：
- 恶性肿瘤
- 慢性肾衰竭门诊透析治疗
- 器官移植术后（含造血干细胞）抗排异治疗
- 再生障碍性贫血
- 系统性红斑狼疮
- 血友病
- 颅内良性肿瘤
- 骨髓纤维化
- 运动神经元病
- 慢性肾功能衰竭非透析治疗
- 肺结核
- 严重精神障碍
- 艾滋病
- 儿童苯丙酮尿症
- 儿童Ⅰ型糖尿病
- 儿童孤独症
- 儿童生长激素缺乏症
这些病种在南京市职工医保和居民医保中均可享受相应的门诊特殊病待遇。
南京医保门特报销的流程是怎样的
南京医保门特（门诊特殊病种）报销的流程如下：
门特登记
-
准备材料：
- 身份证原件及复印件
- 社保卡原件及复印件
- 二级及以上医疗机构的疾病诊断证明书或出院记录
- 相关的检查报告、化验单等
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提交申请：
- 前往参保地的医保经办机构（如社区服务中心、街道医保经办网点）提交申请材料。
- 填写《门诊特殊病种申请表》
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审核与领取：
- 等待审核，审核通过后，医保经办机构会发放门特登记证明。
- 门特登记证明是享受门特待遇的重要凭证
门特报销
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就医与结算：
- 持门特登记证明在指定的门特定点医疗机构就诊。
- 就诊时，需出示社会保障卡或医保电子凭证，费用可直接结算（联网结算）。
- 如果无法直接结算，需保留好相关票据和资料，以便后续零星报销
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零星报销（如无法直接结算）：
- 准备材料：
- 门诊费用：医疗机构收费票据原件、明细清单、病历资料（如门诊抢救）
- 住院费用：发票、出院小结、明细清单
- 意外伤害：还需提供《交通事故认定书》等证明材料
- 提交申请：
- 线下办理：将材料送至市级或区级的医保经办机构。
- 线上办理：通过“南京医保”微信公众号、“江苏医保云”APP或南京市医疗保障局官网进行线上预审，预审通过后将材料邮寄至医保经办机构
- 审核与支付：
- 医保经办机构审核通过后，报销款会支付至参保人社会保障卡对应的银行账户。
- 如需更改支付账号，可在申请时向经办机构申请
- 准备材料：
南京医保门特患者如何就医
南京医保门特（门诊特殊病）患者的就医流程如下：
门特办理流程
- 申请：患有门特病种的参保人，在有认定资质的定点医疗机构，向有认定资质的医师提出门特病种认定申请。
- 认定：认定医师为参保人确诊后，填写《南京市职工/居民基本医疗保险参保人门诊特殊病认定表》。
- 登记：参保人将认定表、疾病诊断证明、相关检查报告、病历等材料提交医疗机构医保办。审核通过后，门特病种信息将录入医保系统。
- 定点：参保人可选择3家定点医疗机构及1家定点零售药店作为本人门特病种待遇享受定点医药机构。部分病种（如慢性肾功能衰竭透析治疗、血友病等）限选1家定点医疗机构。
就医流程
- 选择定点机构：参保人员应按门特病种相关规定选择定点医疗机构和零售药店。
- 就诊：参保人员凭“医保卡”或医保电子凭证在定点医疗机构就诊，医疗费用可按规定的保障待遇直接结算。
异地就医
异地就医参保人可通过以下线上渠道办理登记备案：
- 关注“南京医保”微信公众号，进入“服务大厅”进行办理。
- 登录“我的南京”APP，进入“健康”→“医保服务”→“业务办理”进行办理。
