基本医疗统筹是医疗保险制度中的核心组成部分，其核心概念和运作机制如下：

一、基本定义

基本医疗统筹是指通过国家或地方政府主导的医疗保险制度，将参保人员缴纳的医疗保险费中扣除个人账户后的部分集中起来，用于支付参保人员符合规定的医疗费用的机制。

二、资金来源与账户结构

1. 资金来源

   由用人单位和参保人员共同缴纳的基本医疗保险费中，扣除划入个人账户后的余额构成统筹基金。

2. 账户结构

   • 个人账户 ：按缴费基数的一定比例划入，用于支付门诊小额费用、药店购药等。

   • 统筹基金 ：剩余部分归集，用于支付住院、大额手术等费用。

三、主要功能

1. 费用分摊与支付

   参保人员就医时，符合医保目录的费用由统筹基金按比例支付，个人承担自费部分。例如，某地规定统筹基金支付比例为80%，个人承担20%。

2. 风险共担与资源优化

   通过集中管理，统筹基金可平衡不同参保人员的医疗需求，降低个体医疗负担，同时提高医疗资源的利用效率。

四、参保待遇与限制

1. 报销限额

   连续缴纳满1年的参保人，年度累计支付限额为10.5万元；未满1年的参保人限额为2.5万元。

2. 待遇范围

   主要覆盖住院费用（如床位费、手术费、药品费）、门诊特殊疾病等，但需符合医保目录规定。

3. 异地就医

   需提前备案，按当地报销比例执行。

五、法律依据

《中华人民共和国社会保险法》第二十三条规定，职工基本医疗保险由用人单位和职工共同缴纳，医保基金用于支付符合规定的医疗费用。

总结

基本医疗统筹通过集中资金池管理医疗费用，实现风险共担和资源优化，是现代社会保障体系的重要支柱。参保人员需注意连续缴费年限与报销限额等关键条款，以充分保障医疗权益。