《湖南省基本医疗保险慢性肾功能衰竭(血液透析治疗)慢特病门诊待遇实施办法(试行)》对尿毒症医保政策做出了相关规定,具体如下:
- 纳入标准
- 有慢性肾脏病史资料。
- 近期三个月内检查肾小球滤过率(或内生肌酐清除率)<15ml/min,或血清肌酐>=422umol/L。
- 有需要长期透析的指征。
- 指标未达上述标准,但存在尿毒症相关症状,经肾脏病专科医生诊断需要长期透析的患者。
- 保障范围:血液透析、血透透析滤过、血液灌流相关治疗、医用耗材,及必要的检查检验、辅助用药费用。
- 评审程序和有效时限:慢性肾衰(血透)慢特病门诊待遇由评审委员会办公室每月一次专家库抽取专家进行集中审核,患者自审核通过下月起享受待遇,有效期三年。
- 待遇保障与结算方式:全省范围内慢性肾衰(血透)慢特病门诊待遇统一实行按月度定额医保结算。定额医保结算标准内不设起付线,不设先行自付,不区分在职退休,职工医保报销 90%,居民医保报销 80%。具体结算标准如下:
- 三级医疗机构:5100 元 / 月。
- 二级医疗机构:4800 元 / 月。
- 一级医疗机构:4200 元 / 月。
- 参保患者实际发生的费用高于月度结算标准时,月度结算标准外的门诊医疗费用由就医定点医疗机构承担。
- 异地就医管理
- 省内异地就医:按照就医地月度定额标准结算。
- 省外异地就医:以参保地的月度定额标准为最高限额进行月度限额结算,实行就医地门诊慢特病管理。参保患者异地就医,须在参保地医保经办机构办理就诊定点医疗机构登记,发生的医疗费用原则上通过异地联网直接结算。因特殊原因未能直接结算的,应按照参保地相关规定申请手工报销。
尿毒症患者还可享受大病保险报销,参保人患大病发生高额医疗费用,经城乡居民基本医保按规定支付后,个人负担的合规医疗费用由大病保险按规定比例补偿,年度累计补偿金额不超过 20 万元,对困难群众大病保险补偿起付线降低 50%。同时,对于贫困人口,医疗费用经新农合报销后,还可以通过医疗救助获得部分补偿。