北京医保的报销方式并非完全实时，而是分为实时结算和手工报销两种方式。以下将详细解释这两种方式的适用情况和相关流程。
实时报销的条件
实时结算的条件
- 定点医院直接结算：在满足起付线标准后，参保人员可以在定点医院就医过程中直接结算，实时报销。这意味着患者在支付自付部分后，医保部分会自动从总费用中扣除，无需额外申请。
- 实时结算的适用范围：实时结算主要适用于在定点医院发生的医疗费用，且这些费用符合医保三大目录（药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录）的规定。
手工报销的条件
- 全额垫付情况：在未持卡、急诊未持卡、住院出院结算期间压卡、补换社保卡、单位欠费期间等情况下，参保人员需要全额垫付医疗费用。
- 异地就医：符合北京市医疗保险规定的异地就医医疗费用也可以通过手工报销。
实时报销的流程
直接结算的流程
- 就医：参保人员前往定点医院就医，需携带贴有条形码的《北京市医疗保险手册》。
- 费用结算：医院通过医保信息系统采集参保人员基本信息，并出具医疗费用单据。患者支付自付部分后，医保部分自动结算。
手工报销的流程
- 材料准备：参保人员将医疗费用票据、费用明细单、诊断证明等材料整理齐全。
- 提交申请：城镇职工医保参保人员将材料交由所在单位统一办理手工报销手续；城乡居民医保参保人员将材料交由参保地或居住地社保所办理。
- 审核与结算：医保经办机构在接到申报材料后进行审核，并在15个工作日内完成审核、结算和支付工作。
实时报销的局限性
时间延迟
- 审核周期：尽管实时结算在就医时进行了一部分结算，但整个报销过程仍可能受到医保部门审核周期的影响，一般在30个工作日左右完成。
- 节假日影响：在节假日或医保系统升级等特殊情况下，报销时间可能会有所延长。
报销范围限制
- 三大目录：只有符合医保三大目录的医疗费用才能进行实时结算，不符合规定的费用需要手工报销。
- 药品和诊疗项目：部分药品和诊疗项目可能不在医保报销范围内，患者需自费。
异地就医的实时报销
异地就医备案
- 备案流程：参保人员需通过“国家医保服务平台”APP、京通小程序或参保区经办机构窗口办理异地就医备案。
- 直接结算：备案成功后，参保人员在异地已开通跨省异地就医直接结算业务的定点医院发生的医疗费用，可以持医保电子凭证或社会保障卡直接结算。
异地就医的手工报销
- 材料准备：与本地就医类似，异地就医的手工报销也需要准备完整的医疗费用票据和相关证明材料。
- 报销流程：参保人员将材料提交至参保地的医保经办机构，由经办机构进行审核和结算。
北京医保的实时报销主要适用于在定点医院发生的符合医保规定的医疗费用，且患者需满足一定的起付线和支付比例要求。对于未能实时结算的情况，患者可以通过手工报销的方式进行报销，但需要注意报销的时间和流程。异地就医的实时报销需要提前办理备案手续，备案成功后即可在异地定点医院直接结算。
北京医保报销需要哪些材料
北京医保报销所需材料根据不同情况有所不同，以下是详细的材料清单：
普通门（急）诊报销材料
- 《北京市医疗保险手工报销费用审核表》或《北京市医疗保险门（急）诊上传费用审核表》（五险合一系统打印，加盖公章）
- 《北京市医疗保险手工报销费用明细表》或《北京市医疗保险门（急）诊上传费用明细表》（五险合一系统打印，加盖公章）
- 收费票据（医院提供）
- 处方底方（医院提供）
- 检查、治疗费用明细（医院提供）
- 报盘文件（五险合一系统报盘）
- 急诊诊断证明（盖有急诊章的急诊科（室）急诊处方，盖有急诊章的北京市医疗保险专用处方、急诊诊断证明书）（医院提供）
- 北京市医疗保险转诊（院）单（存在转院情况时，医院提供）
住院报销材料
- 《北京市医疗保险手工报销费用审核表》（五险合一系统打印，加盖公章）
- 《北京市基本医疗保险手工报销费用明细表》（五险合一系统打印，加盖公章）
- 收费票据（医院提供）
- 出院诊断证明（医院提供）
- 住院费用结算单（或汇总明细清单）（医院提供）
- 报盘文件（五险合一系统报盘）
- 急诊留观证明（医院提供，急诊留观、门诊特殊病时需要）
- 北京市医疗保险转诊（院）单（存在转院情况时，医院提供）
特殊情况附加材料
- 《新发与补（换）社会保障卡证明》（复印件，新参保和补换卡情况）
- 单位出具欠费情况说明并加盖公章（刷卡欠费时）
- 计划生育手术诊断证明书（报销计生费用）
- 北京市医保定点药店收据及费用明细、加盖定点医疗机构外购专用章的处方（外购药品时）
- 外伤情况说明加盖用人单位/社保所公章（参保人有外伤情况）
异地就医报销材料
- 异地就医备案凭证
- 当地医院出具的转诊证明（如需转院治疗）
- 其他材料：根据具体情况可能需要提供急诊病历、120急救记录、事故说明等
北京医保的报销比例是多少
北京医保的报销比例因参保类型（城镇职工医保和城乡居民医保）以及就医类别（门诊和住院）而有所不同。以下是详细的报销比例信息：
城镇职工医保
门诊报销比例
- 在职职工：
- 2万元以下：医院70%，社区卫生机构90%
- 2万元以上：在职职工报销60%，上不封顶
- 退休人员：
- 70岁以下：1300元起付线，医院85%，社区卫生机构90%
- 70岁以上：医院90%，社区卫生机构90%
住院报销比例
- 在职职工：
- 1300元起付线，1300元-3万元段，一级医院90%，二级医院87%，三级医院85%
- 3万元-4万元段，一级医院95%，二级医院92%，三级医院90%
- 4万元-10万元段，一级医院、二级医院97%，三级医院95%
- 10万元-50万元段，一级医院、二级医院、三级医院85%
- 退休人员：
- 1300元起付线，1300元-3万元段，一级医院97%，二级医院96.1%，三级医院95.5%
- 3万元-4万元段，一级医院98.5%，二级医院97.6%，三级医院97%
- 4万元-10万元段，一级医院、二级医院99.1%，三级医院98.5%
- 10万元-50万元段，一级医院、二级医院、三级医院90%
城乡居民医保
门诊报销比例
- 一级及以下医院：55%
- 二级医院：50%
- 三级医院：50%
- 封顶线：5000元/年
住院报销比例
- 一级及以下医院：80%
- 二级医院：78%
- 三级医院：75%-78%（区属三级定点医院78%）
- 封顶线：25万元/年
大病保险报销比例
- 城镇职工：起付线30404元，超过部分分段报销，5万元（含）以内部分报销60%，超过5万元部分报销70%，上不封顶。
- 城乡居民：起付线为上一年度本市城镇居民中20%低收入户人均可支配收入，超过部分分段报销，5万元（含）以内部分报销60%，超过5万元部分报销70%，上不封顶。
北京医保的报销范围包括哪些
北京医保的报销范围主要包括以下几个方面：
基本医疗保险药品报销
- 甲类药品：全国统一的基本药物，费用纳入医保基金支付范围，按标准支付。
- 乙类药品：需先自付一定比例费用后，剩余部分纳入医保基金支付范围。
- 不纳入报销范围的药品：包括营养滋补药品、部分动物及动物脏器、酒制剂、果味制剂、口服泡腾剂、血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救抢救除外）等。
基本医疗保险诊疗项目报销
- 报销条件：项目必须临床诊疗必须、安全有效、费用适宜，由物价部门制定收费标准，并由定点医疗机构提供。
- 支付方式：部分费用由参保人员自付后，剩余部分按医保规定支付。
基本医疗服务设施报销
- 报销范围：包括住院床位费或门（急）诊留观床位费。
- 不纳入报销范围的项目：就（转）诊交通费、急救车费、空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费等。
其他报销范围
- 抢救期间医疗费用：原则上按医保标准执行，但需对合理的、必要的自费药品和进口药品等进行审核。
