陕西省2024年的医保报销新规定涵盖了普通门诊、门诊慢特病、门诊特殊药品、辅助生殖项目等多个方面。以下是详细的报销政策和变化。
普通门诊报销
起付线和报销比例
- 起付线：各统筹区均不设起付线。
- 报销比例：定点村卫生室、社区卫生服务站及门诊部支付比例为60%-70%；一级定点医院、乡镇卫生院及社区卫生服务中心为50%-60%；二级定点医院（部分统筹区纳入支付范围）为50%。
年度最高支付限额
年度最高支付限额为100-200元，具体标准按照各统筹区相关规定执行。
门诊慢特病报销
病种范围
包括高血压、糖尿病、精神病、恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、透析等多个病种。
报销比例和限额
年度起付线300元，支付比例70%，年度支付限额为2700元。
门诊特殊药品报销
特药管理
陕西已将252种药品纳入特药管理范围，这些药品主要是治疗重大疾病、价格高昂、需要门诊长期使用的药品。
报销比例
城乡居民先行自付比例不超过20%，政策范围内支付比例不低于60%。
辅助生殖项目报销
项目范围
包括溴隐亭、曲普瑞林、氯米芬等促排卵药品，以及“取卵术”等13个治疗性辅助生殖类医疗服务项目。
报销比例
基本医疗保险支付按照乙类管理，个人先行自付比例全省统一确定为10%。
医保电子凭证的使用
电子凭证功能
陕西省已开通医保电子凭证功能，参保人可以通过国家医保服务平台APP、国家政务服务平台、国务院客户端等渠道激活和使用。
使用场景
在定点零售药店买药时，向药店出示医保码即可直接结算；在定点医疗机构就医时，展示个人医保码完成验证，符合医保报销范围内的医疗费用会按比例直接报销。
陕西省2024年的医保报销新规定在普通门诊、门诊慢特病、门诊特殊药品、辅助生殖项目等方面进行了详细调整。这些变化旨在提高参保居民的医保待遇，扩大报销范围，简化报销流程，提升参保群众的获得感。
陕西省医保报销比例是多少？
陕西省医保报销比例如下：
城镇职工基本医疗保险
-
住院报销：
- 起付标准：第一次住院三级医院850元，二级医院400元，一级及社区医院200元；第二次住院起付标准降低10%。
- 报销比例：三级医院在职职工88%，退休人员91%；二级医院在职职工90%，退休人员93%；一级及社区医院在职职工92%，退休人员95%。
- 年度限额：基本医疗累计报销限额10万元，超过部分进入大额医疗保险，限额20万元。
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门诊报销：
- 普通门诊：起付线200元，年度最高支付限额在职800元，退休1000元。支付比例一级医疗机构70%，二级医疗机构60%，三级医疗机构50%。
- 特殊药品：个人先行自付20%，剩余部分职工医保支付80%。
- 门诊慢特病：如肾透析、器官移植术后服抗排斥药报销比例为94%，其他门诊特殊病种报销比例为82%。
城乡居民基本医疗保险
-
住院报销：
- 起付标准：一级医院150元，二级医院400元，三级医院1200元。
- 报销比例：一级医院80%，二级医院70%，三级医院60%。
- 年度限额：统筹基金年度最高支付限额为20万元。
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门诊报销：
- 普通门诊：不设起付线，年度最高支付限额100-200元，支付比例村卫生室60%-70%，一级医院50%-60%，二级医院50%。
- “两病”门诊：年度基金支付限额300元，支付比例村卫生室60%，一级医院50%。
- 门诊慢特病：支付比例70%，年度支付限额2700元。
- 特殊药品：个人先行自付20%，剩余部分支付比例70%。
陕西省医保报销流程是什么？
陕西省医保报销流程根据不同情况有所差异，主要包括以下几种情况：
市内住院报销流程
- 登记入院：参保职工携带住院证、医保卡及身份证到所住医院的医保办进行登记，住院处办理挂账手续。
- 出院结算：出院时，由医院直接报销，个人只需交纳个人自付的费用。
市外住院报销流程
- 异地就医备案：跨省就医需提前办理异地就医备案手续。自2023年3月1日起，西安市职工医保跨省异地就医人员完成备案后，门诊统筹费用可享受直接结算服务。
- 直接结算：在已开通门诊异地结算的定点医疗机构就医，发生的医疗费用可享受直接结算报销待遇。
- 手工报销：如未能实现直接结算，参保人员需全额垫付医疗费用，回参保地后按规定申请手工报销。需提交的材料包括医疗收费票据、费用明细单、门诊处方底方、出院诊断证明等。
门诊慢性病审批报销流程
- 申请材料：参保居民需提供住院病历复印件、门诊病历原件、诊断证明、检查检验报告单原件、CT报告单、管状动脉造影报告单、抢救病历复印件、《居民医保本》、身份证及复印件和本人近期1寸红底彩照2张，并填写《城镇居民基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表》。
- 审核与结算：市医保办根据复审结果，认定享受门诊慢性病补助的参保居民名单，并将认定后享受待遇当年度就医的门诊处方、门诊发票及明细报送至医保办进行审核，经市医保办复审确认后予以结算。
线上问诊医保报销流程
- 就医时：在医保定点医疗机构就医时，出示有效医保凭证并进行身份核实，就诊或住院登记后接受治疗。
- 结算时：治疗结束时，携带身份证、医保卡、病历本、入院证明、检查报告等资料，直接到医院医保报销窗口办理结算。
- 药店购药：在定点药店购药时，直接使用医保卡进行报销。
- 手工报销：如需到社会保险经办机构报销，需准备相应资料并提交申请，审核通过后，医保金将打入个人账户。
陕西省医保报销所需材料有哪些？
在陕西省，医保报销所需材料根据不同的情况有所不同。以下是详细的材料清单：
基础必备材料
- 身份证明：身份证原件及复印件（或户口本，未成年人需提供出生证明）。若委托他人代办，需额外提供代办人身份证及授权委托书。
- 医疗费用票据：医院开具的正规发票原件（需加盖医院公章）。若使用电子发票，需打印纸质版并确保二维码清晰可扫描。
- 费用明细清单：医院提供的费用明细汇总单，需列明药品、检查、治疗等具体项目及单价。
- 诊断证明与病历资料：
- 门诊报销：门诊病历、检查报告单、医生开具的诊断证明书。
- 住院报销：住院病历（含入院记录、出院小结、手术记录等）、诊断证明书（加盖医院公章）。
特殊情况附加材料
- 住院医疗费用报销：
- 住院费用总清单（需医院盖章）。
- 医保结算单（如已通过医保先行报销，需提供医保分割单）。
- 住院期间的检查报告、用药清单等辅助证明材料。
- 门急诊医疗费用报销：
- 急诊需额外提供急诊病历、120急救记录（如有）。
- 若涉及意外伤害（如摔伤、交通事故），需提供事故说明（需本人签字确认）。
- 特殊门诊或慢性病报销：
- 医保部门备案的《特殊病种门诊治疗申请表》。
- 长期用药处方笺及定期复查报告（如糖尿病、高血压等慢性病）。
- 异地就医报销：
- 异地就医备案凭证（可通过医保平台提前办理）。
- 当地医院出具的转诊证明（如需转院治疗）。
