大病医保的封顶线标准根据参保类型和地区政策有所不同,具体如下:
一、城乡居民大病保险封顶线
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一般群体
年度累计个人负担医疗费用超过城乡居民医保起付线(按上年度当地城镇居民人均可支配收入的50%计算)后,由大病保险基金按比例报销。报销比例分三档:
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5万元(含)内按60%报销;
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超过5万元至10万元按70%报销;
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超过10万元部分按80%报销,且无封顶线。
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特殊群体
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建档立卡贫困人口:起付线减半(如普通群体为1.2万元,贫困人口为5000元),报销比例提高5个百分点(如60%提高至65%),且无封顶线;
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低保等困难群体:与普通群体相同政策,但二次救助比例提高至20%(封顶线1万元)。
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二、城镇职工医保封顶线
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门诊大病医疗
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年度累计医疗费用超过基本医疗保险封顶线(10万元)后,由大额医疗互助基金按比例报销:
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5万元(含)内60%;
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超过5万元至10万元80%;
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超过10万元90%,封顶线50万元。
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住院大病医疗
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年度累计医疗费用超过基本医疗保险最高支付限额(20万元)后,由大病医疗互助基金按比例报销:
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10万元(含)内80%;
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超过10万元至20万元85%;
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超过20万元90%,封顶线50万元。
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三、注意事项
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封顶线调整 :部分地区根据经济水平调整起付线(如无锡市2018年起调整为2.1万元);
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二次救助 :部分特殊群体在达到封顶线后,自付费用可获二次救助(如1万元起按30%比例报销)。
建议参保人员根据自身情况咨询当地医保部门,以获取最新政策细则。