交通意外事故的医疗费用在一定条件下可以用医保报销,以下是具体情况:
- 不予报销的情形:如果交通事故中存在第三方责任人,且交警认定对方全责,那么医保不予报销,应由肇事方或其保险公司负担全部医疗费用。例如,张三被李四的车撞了,李四负全责,张三的医疗费用就应由李四或其保险公司支付,医保不报销。不过,若对方不支付,可由医保基金先行支付,之后伤者需向肇事方追讨赔偿并返还医保基金。
- 可以报销的情形:
- 己方全责:若交通事故是由参保人自身全责导致,不存在第三人侵权责任,没有其他支付义务人,那么医疗费用可在医保范围内报销。比如,王五自己开车不小心撞到树上,导致受伤,这种情况下其医疗费用符合医保规定的部分可以报销。
- 双方有责:当事故是双方有责(主责、同责、次责)时,双方凭交警出具的事故责任认定书,按各自责任大小承担医疗费用。伤者自己应负担的医疗费用医保可以报销,而应该由对方负担的医疗费用医保不予报销。例如,甲和乙发生交通事故,经认定甲负主要责任,乙负次要责任,那么甲自己承担的那部分医疗费用可按医保规定报销,乙承担的部分则由甲向乙索赔,医保不报销。
- 第三方不支付或无法确定第三人:医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。比如,赵六在路上被一辆未知车辆撞倒,肇事车辆逃逸,无法确定第三人,赵六的医疗费用就可申请医保基金先行支付。
需要注意的是,在申请医保报销时,参保人需如实向医生和医保部门说明受伤原因,不得隐瞒第三方责任人的存在,否则属于欺诈骗保行为,是违法的。