在广西防城港,一般情况下,2025 年医保交三个月住院是不能报销的。
从 2025 年起,除新生儿等特殊群体外,对未连续参保的人员,设置参保后固定待遇等待期 3 个月,待遇等待期自参保缴费之日起计算。这意味着如果不缴纳当年医保费,即使第二年医保费缴纳了,但第二年 1 月 1 日至 3 月 31 日住院发生的医疗费用不予报销,只有从 4 月 1 日以后发生的年内医疗费用才可以报销。
如果是符合条件的特殊群体,如新生儿出生后 3 个月内参保缴费,从出生之日起享受待遇。
若过了等待期,参保人员因病在定点医疗机构住院,其报销金额的计算方式为:(住院医疗费用 - 起付标准)× 报销比例。其中,起付标准和报销比例与医疗机构的等级有关。具体如下:
- 起付标准:三、二、一级医院年度第一次住院起付线分别为 600 元、300 元、100 元,第二次及以上住院起付线分别为 300 元、200 元、100 元。
- 报销比例:按照不同定点医疗机构等级报销比例为 55%-90%。
例如,参保居民在一级医院第一次住院,产生医疗费用 3000 元,那么可报销金额为(3000 - 100)×90% = 2610 元。
此外,如果是职工医保,还需根据在职职工还是退休职工以及费用区间来确定报销比例。如果住院费用较高,在基本医疗保险支付后,个人累计自付超过一定金额,还可能涉及大病保险报销。农业农村、民政部门认定的脱贫人口和低收入人口等符合条件的人员,还可享受医疗救助待遇。