医保个人支付金额是指在医疗保险范围内,参保人需要自行承担的医疗费用中,使用医保个人账户资金支付的部分。具体包含以下内容:
一、核心定义
医保个人支付金额 = 医疗费用中按法定比例由个人承担的部分,且需通过医保个人账户资金支付。
二、构成部分
- 自付部分
包括医保起付线以下、乙类药品/诊疗项目先行自付比例、按比例自付额度、封顶线以上及医保目录超限价部分。
- 起付线
门诊医疗费用需先由个人支付一定金额(如北京1800元)后,超过部分才能纳入医保报销范围。
三、资金来源
医保个人账户资金来源于参保人个人缴费(如职工医保个人账户每月自动划入)和单位缴费的划转部分,属于职工个人专用的医保资金,不可提取。
四、支付场景
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门诊/住院费用 :在定点医疗机构产生的符合医保目录的费用中,先扣除起付线,剩余部分按比例报销,未报销部分由个人账户支付。
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药店购药 :在定点药店购药时,个人账户资金可直接用于支付药品费用。
五、查询方式
参保人可通过社保平台或定点医疗机构查询本次医疗费用中个人账户支付的具体金额。
总结
医保个人支付金额是医保报销后个人需自付且使用个人账户资金的部分,涵盖起付线、自付比例等费用,与统筹支付(医保基金直接支付)和个人自费(完全自费)共同构成医疗费用的支付结构。