山脚树矿“9·24”重大火灾事故暴露了以下主要问题，综合多份调查报告和警示教育材料分析如下：

一、安全管理体系存在严重缺陷

1. 安全发展理念缺失

未吸取重庆松藻煤矿“9·27”事故教训，存在重生产轻安全倾向，冒险组织生产。

2. 安全管理制度形同虚设

• 未排查整治井下使用非阻燃输送带、监控系统失真等重大隐患；

• 应急广播系统长期失修，事故时无法及时通知人员撤离；

• 入井检身制度未严格执行，职工安全意识薄弱。

二、现场安全管理漏洞

1. 巷道设计与支护不当

1200运输平巷H架间距不足、断面狭窄（最小仅2平方米），导致输送带卡死摩擦引发火灾；

• 火灾发生时，巷道支护结构无法有效承载，加剧了灾害后果。

2. 设备维护与监控失效

• 部分烟雾传感器被人为破坏或未联网，无法及时检测火情；

• 精煤公司多次下发的问题未整改，安全监控系统整体效能低下。

三、人员素质与应急响应不足

1. 安全培训教育缺失

职工未掌握压风自救设施使用方法，仅有4人使用自救器脱险；

• 安全培训流于形式，未实现常态化。

2. 应急处置能力薄弱

事故发生后未及时撤出人员，救援方案不合理，依赖传统方法无法应对火势蔓延。

四、监管与责任落实不到位

1. 监管部门监督形同虚设

尽管多次被处罚，但整改措施未落实，存在“查了再开”的循环；

• 监管部门与矿山可能存在利益关联，导致处罚流于形式。

2. 责任追究不严

2023年事故责任人员未受到有效追责，2024年事故调查报告未公开详细问责情况。

五、其他关键问题

• 火灾原因存疑 ：2023年事故调查报告提出5大疑点，包括领导是否在岗、救援及时性、管理制度有效性等，需进一步深入调查。

建议 ：相关单位应全面整改上述问题，强化安全管理体系，落实隐患排查治理责任，加强员工安全培训，并建立独立有效的监督机制，防止类似事故再次发生。