以下是关于省内异地就医长期备案表的详细信息：
- 备案登记表基本信息 ：
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申请人姓名 ：填写参保人的姓名。
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性别 ：填写参保人的性别。
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身份证号 ：填写参保人的身份证号码。
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类别 ：选择参保人的类别，如退休、居住、工作等。
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原或现工作单位 ：填写参保人原或现的工作单位。
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异地居住或工作地址 ：填写参保人在省、市、县（区）的异地居住或工作地址。
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邮编 ：填写参保人异地居住或工作地址的邮政编码。
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联系电话 ：填写参保人的联系电话。
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申请人签名 ：由申请人亲笔签名。
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申请日期 ：填写申请备案的日期。
- 异地居住地相关证明 ：
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街道（居委）证明 ：由申请人所属单位或异地居住地街道（居委）盖章证明。
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异地居住地定点医疗机构 ：填写参保人在异地居住地的定点医疗机构信息，包括医院名称、等级、联系电话等。
- 社保经办机构审核意见 ：
- 参保地社保经办机构审核意见 ：由参保地社保经办机构填写审核意见。
- 其他相关材料 ：
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承诺书 ：可能需要提供一份承诺书，说明异地就医的目的和情况。
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身份证和户口本 ：对于退休后在异地定居且户籍迁入当地的职工医保参保人员，需要提供身份证和户口本的首页和本人页。
办理流程
- 首次办理 ：
- 参保人员需将备案登记表、承诺书、本人身份证、户口本等相关材料上传电子版。
- 备案手续 ：
- 参保人员可通过网上办理、关注微信公众号办理、手机APP办理、现场办理等渠道按要求办理异地就医备案手续。
- 查询异地经办机构信息 ：
- 参保人员可以通过国家政务服务平台微信小程序查询异地经办机构及参保地经办机构的相关信息。
注意事项
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异地就医备案是指参保人到参保地以外的医疗机构就医，事先向参保地医保经办机构报备就医去向、原因等必要信息，以提高异地就医可靠性和结算成功率的便民管理措施。
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参保人员需确保提供的备案信息准确无误，以便顺利享受异地就医待遇。
建议参保人员提前了解所在地区的异地就医政策和办理流程，确保备案过程顺利。
