医保统筹的全称为 医疗保险统筹基金 ,是医疗保险体系中用于支付参保人员医疗费用的专项基金。其具体定义和特点如下:
一、基本定义
医疗保险统筹基金由统筹地区所有用人单位缴纳的医疗保险费中,扣除划入个人账户后的剩余部分构成。该基金属于全体参保人员共同所有,由社会保险经办机构集中管理、统一调剂使用,主要用于支付医药费、手术费、护理费、基本检查费等医疗费用。
二、资金构成
统筹基金由以下几部分组成:
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基础缴费部分 :用人单位缴纳的医保费扣除划入个人账户后的余额;
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财政补贴与社会捐助 :政府财政支持及社会捐赠资金;
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其他收入 :包括银行利息、滞纳金等。
三、管理原则
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专款专用 :基金仅用于医疗费用报销,禁止挪作他用;
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风险共济 :通过集中管理实现风险分散,均衡单位和个人的医疗负担;
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收支平衡 :通过参保人数和医疗费用的动态调整,保持基金长期稳定运行。
四、支付方式
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直接结算 :患者就医时由医院与医保机构直接结算费用;
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后付费结算 :患者先行垫付,后续由医保机构与医院结算。
五、与其他账户的区别
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个人账户 :仅限参保人员个人使用,用于支付门诊小额费用、药店购药等;
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统筹基金 :覆盖住院、重大疾病等大额医疗费用,实行集体共济。
综上,医保统筹是医疗保险体系的核心组成部分,通过集中管理和风险共济机制,保障参保人员的基本医疗需求。