江苏医惠保1号的保障范围主要包括以下内容,综合了医保内自付、医保外自费、重特大疾病再保障及罕见病用药补充保障四个方面:
一、基本医保范围内保障责任
- 住院及门诊特殊治疗费用
覆盖住院、门诊特殊治疗(如门特治疗)中医保目录内个人自付部分,扣除1.46万元免赔额后:
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10万元及以下部分:非既往症报销65%,既往症35%;
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超过10万元部分:非既往症报销77%,既往症62%。
- 国家谈判“双通道”药品费用
包含门诊使用国家谈判药品的个人自付费用,适用相同报销比例。
二、基本医保范围外保障责任
- 自费药品及高值医用耗材
覆盖住院或门特治疗的医保外药品、高值医用耗材费用,以及医保目录内药品在医保外使用时的费用,扣除2万元免赔额后:
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10万元及以下部分:非既往症报销55%,既往症40%;
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超过10万元部分:非既往症报销67%,既往症52%。
- 年度累计限额
同一通用名药品年度赔付限额30万元,高值医用耗材20万元。
三、重特大疾病再保障责任
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赔付条件 :在基本医保及责任二赔付后剩余的个人负担费用,扣除5万元免赔额后:
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赔付比例45%,最高限额100万元;
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既往症患者赔付比例下降15个百分点。
四、罕见病用药补充保障责任
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保障范围 :纳入江苏省罕见病用药保障机制的药品,扣除5万元免赔额后:
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报销比例45%,最高限额20万元。
附加说明
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既往症条款 :所有责任中,既往症患者的赔付比例均下降15个百分点;
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最高赔付限额 :年累计赔付限额为100万元,具体按责任类型分段计算。
以上保障内容综合了江苏省医疗保障需求,通过多层次赔付机制减轻重大疾病和罕见病的经济负担。