山东省直医保报销细则如下:
- 门诊报销规定 :
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定点医疗机构选择 :参保人员可在省直医疗保险定点医疗机构范围内自主选择就医。对于传染病、精神病等专科疾病,可以到省胸科医院、省精神病医院、济南市传染病医院就医治疗。
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挂号就诊 :门诊就医时凭《社会保障卡》、《省直医疗保险就诊单》和《省直医疗保险门诊病历》挂号,由定点医疗机构核实身份,做到人证相符后,在《省直医疗保险门诊病历》上注明就诊时间和医院名称。
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费用结算 :在医院的省直医疗保险结算窗口进行费用结算。一个年度内,符合基本医疗保险规定的个人门诊医疗费用在1500元以内的部分,由个人账户支付,个人账户不足的,由个人自付;1500元以上部分,按照政策规定需要个人负担的由个人支付,需要由统筹基金支付的由医院记账。统筹基金支付门诊费用超过4000元以上的部分,先由个人垫付,然后凭门诊收据、病历等有关凭证回单位按本单位补充医疗保险的有关规定结算。
- 住院报销规定 :
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住院定点医疗机构选择 :参保人员可在省直协议定点医疗机构范围内根据病情需要自主选择就医。
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起付标准和最高支付限额 :住院发生的医疗费用,基本医疗保险统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额。一个医疗年度内起付标准为三级医院800元(含800元),二级及以下医疗机构200元(含200元),不同级别医疗机构起付标准累计计算。起付标准以下的费用由个人账户支付或个人自付。起付标准以上至最高支付限额的费用,在三级医疗机构发生的医疗费用个人负担25%;在二级及以下医疗机构发生的医疗费用个人负担20%。一个医疗年度内,统筹基金支付门诊费用最高限额为12000元。超过最高支付限额的费用,大额医疗费用补助资金给予50%的补助,最高补助2000元。
- 其他报销规定 :
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学生、儿童 :在一个结算年度内,发生符合报销范围的18万元以下医疗费用,三级医院起付标准为500元,报销比例为55%;二级医院起付标准为300元,报销比例为60%;一级医院不设起付标准,报销比例为65%。
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年满70周岁以上的老年人 :在一个结算年度内,发生符合报销范围的10万元以下医疗费,三级医院起付标准为500元,报销比例为50%;二级医院起付标准为300元,报销比例为60%;一级医院不设起付标准,报销比例为65%。
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其他城镇居民 :在一个结算年度内,发生符合报销范围的10万元以下的医疗费,三级医院起付标准为500元,报销比例为50%;二级医院住院起付标准为300元,报销比例为55%;一级医院不设起付标准,报销比例为60%。
这些细则涵盖了门诊和住院的报销规定,以及不同年龄段和医保类型的报销比例和起付标准。建议参保人员详细了解并遵守这些规定,以确保能够充分利用医保待遇。