福建省医保统筹规则

福建省的医保统筹规则主要包括以下几个方面:

  1. 医保统筹的报销比例
  • 发生符合报销范围的10万元以下的医疗费:

  • 一级医院不设起付标准,报销比例为60%。

  • 二级医院住院起付标准为300元,报销比例为55%。

  • 三级医院起付标准为659元,报销比例为50%,上限为2000元。

  1. 医保账户
  • 医保卡分为两个账户:统筹账户和个人账户。

  • 个人账户:自己工资每月扣除的计入个人账户,用于买药等。

  • 统筹账户:公司缴纳的属于统筹账户,住院后拿统筹基金报销的钱来自统筹账户。

  1. 普通门诊统筹
  • 在全省开展职工医保普通门诊统筹的基础上,统一全省职工医保普通门诊统筹待遇政策。

  • 年度起付标准原则上按全口径城镇单位就业人员平均工资的1%左右确定。

  • 最高支付限额原则上按全口径城镇单位就业人员平均工资的25%左右确定。

  • 起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内医疗费用,由统筹基金按比例支付,其中在职人员的支付比例为75%、退休人员的支付比例为80%,在基层医疗机构就诊的支付比例分别再增加10个百分点。

  1. 门诊特殊病种
  • 统一职工医保门诊特殊病种种类,在原有基础上调整设定29个门诊特殊病种。

  • 门诊特殊病种参照住院管理,年度起付标准原则上按全口径城镇单位就业人员平均工资的1%左右确定,最高支付限额与住院合并计算(高血压、糖尿病病种单列,限额均为6000元)。

  1. 个人账户计入办法
  • 在职职工个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户,计入标准为本人参保缴费基数的2%。

  • 单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

  1. 单列门诊统筹支付
  • 单列门诊统筹支付药品通过制定《福建省单列门诊统筹支付药品目录》进行管理。

  • 《单列支付药品目录》按商品名管理,采用专家评审方式进行调整。

  • 纳入《单列支付药品目录》的药品应同时具备国家谈判药品、适于门诊治疗使用、适应症为门诊特殊病种未被全覆盖的治疗用药、使用周期较长(疗程12周及以上)或年费用较高等条件。

  1. 全民参保
  • 坚持基本医保覆盖全民,用人单位及其职工应当依法参加职工医保,其他城乡居民按规定参加居民医保。

  • 完善基本医保参保政策,取消灵活就业人员、农民工、新就业形态人员参加基本医保的户籍限制。

  • 健全基本医保筹资政策,推进居民医保缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩。

  • 完善职工医保退休政策。

这些规则旨在保障广大参保患者的合理用药需求,提高医保基金的使用效率,减轻患者负担,并促进医保制度的公平性和可持续性。

提示:本内容不能代替面诊,如有不适请尽快就医。
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可以 深圳社保在外地 可以 报销,但需要满足一定条件。以下是具体的报销方式和条件: 直接结算 : 如果参保人员在异地定点医疗机构发生的费用已经经过备案或者转诊程序,可以使用深圳医保直接结算。 深圳已经互认省平台联网结算的医疗机构为市外定点医疗机构,定点范围为住院。 回深圳报销 : 如果不符合直接结算规定的,参保人员可以凭有关材料回深圳申请报销。

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