福建省的医保统筹规则主要包括以下几个方面:
- 医保统筹的报销比例 :
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发生符合报销范围的10万元以下的医疗费:
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一级医院不设起付标准,报销比例为60%。
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二级医院住院起付标准为300元,报销比例为55%。
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三级医院起付标准为659元,报销比例为50%,上限为2000元。
- 医保账户 :
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医保卡分为两个账户:统筹账户和个人账户。
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个人账户:自己工资每月扣除的计入个人账户,用于买药等。
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统筹账户:公司缴纳的属于统筹账户,住院后拿统筹基金报销的钱来自统筹账户。
- 普通门诊统筹 :
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在全省开展职工医保普通门诊统筹的基础上,统一全省职工医保普通门诊统筹待遇政策。
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年度起付标准原则上按全口径城镇单位就业人员平均工资的1%左右确定。
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最高支付限额原则上按全口径城镇单位就业人员平均工资的25%左右确定。
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起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内医疗费用,由统筹基金按比例支付,其中在职人员的支付比例为75%、退休人员的支付比例为80%,在基层医疗机构就诊的支付比例分别再增加10个百分点。
- 门诊特殊病种 :
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统一职工医保门诊特殊病种种类,在原有基础上调整设定29个门诊特殊病种。
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门诊特殊病种参照住院管理,年度起付标准原则上按全口径城镇单位就业人员平均工资的1%左右确定,最高支付限额与住院合并计算(高血压、糖尿病病种单列,限额均为6000元)。
- 个人账户计入办法 :
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在职职工个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户,计入标准为本人参保缴费基数的2%。
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单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。
- 单列门诊统筹支付 :
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单列门诊统筹支付药品通过制定《福建省单列门诊统筹支付药品目录》进行管理。
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《单列支付药品目录》按商品名管理,采用专家评审方式进行调整。
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纳入《单列支付药品目录》的药品应同时具备国家谈判药品、适于门诊治疗使用、适应症为门诊特殊病种未被全覆盖的治疗用药、使用周期较长(疗程12周及以上)或年费用较高等条件。
- 全民参保 :
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坚持基本医保覆盖全民,用人单位及其职工应当依法参加职工医保,其他城乡居民按规定参加居民医保。
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完善基本医保参保政策,取消灵活就业人员、农民工、新就业形态人员参加基本医保的户籍限制。
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健全基本医保筹资政策,推进居民医保缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩。
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完善职工医保退休政策。
这些规则旨在保障广大参保患者的合理用药需求,提高医保基金的使用效率,减轻患者负担,并促进医保制度的公平性和可持续性。