根据2024年徐州市职工医保政策,报销规则主要分为门诊、住院及特殊病种等类别,具体如下:
一、门诊报销政策
- 起付标准与报销比例
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普通门诊 :
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起付线:在职职工2000元,退休人员1300元
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报销比例:在职职工50%,退休人员70%(70岁以上80%)
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异地未备案门诊 :报销比例降低20%
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A级、B级定点药店 :可享受与同级医疗机构相同的起付线及报销比例
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C级定点药店 :仅限个人账户、家庭共济和起付线报销
- 门诊待遇调整
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门特(门诊特定病种)待遇扩大至A级医疗机构按三级标准执行
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基层医疗机构(实行基本药物零差率销售的社区卫生机构)不设起付标准,其他机构每次30元起付,统筹基金补助50%
二、住院报销政策
- 起付标准与分段报销比例
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起付线 :
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在职职工:三级医院1000元、二级700元、一级500元
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退休人员:按上述标准的80%执行
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分段报销比例 :
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起付线-1万元:一级80%、二级75%、三级70%
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1万元-5万元:一级85%、二级80%、三级75%
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5万元以上:一级90%、二级85%、三级80%
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多次住院 :每次住院起付标准依次递减100元(三级300元、二级200元、一级100元,退休按50%执行)
- 异地未备案住院
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起付标准:在职1500元、退休750元
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报销比例降低20%,且不享受大病保险待遇
三、其他注意事项
- 最高支付限额
- 同一统筹年度内,门诊、住院、门特、转诊转院等费用总和不超过40万元
- 特殊群体优惠
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低保、特困、重残、退休人员:报销比例提高5%
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70周岁及以上人员、大中小学生及儿童:起付标准以上费用报销比例再提高5%
- 门诊特定病种
- 如精神病药品、白内障手术等,对未成年居民和高校大学生支付比例高于其他人员
以上政策综合了2024年最新调整,具体执行以徐州市医疗保障部门官方文件为准。