共济门诊报销政策是医疗保险制度改革的重要内容，旨在通过调整个人账户和统筹基金的分配，提高门诊医疗服务的保障能力。以下是对共济门诊报销政策的详细解读。

门诊共济保障机制的概述

改革背景

• ​现有问题：职工医保制度自1998年建立以来，实行社会统筹和个人账户相结合的模式，但随着社会经济的发展和人口老龄化的加剧，个人账户的局限性逐渐显现，难以满足日益增长的门诊保障需求。
• ​改革目标：通过建立门诊共济保障机制，将普通门诊费用纳入统筹基金报销范围，增强医保基金的保障功能，提高医疗服务可及性，减轻群众特别是老年人的门诊医疗费用负担。

主要措施

• ​增强门诊共济保障功能：逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，普通门诊统筹覆盖全体参保人员，政策范围内支付比例从50%起步，逐步提高到70%以上。
• ​改进个人账户计入办法：在职职工个人账户由个人缴费的2%计入，退休人员由统筹基金按定额划入，额度逐步调整到基本养老金平均水平的2%左右。
• ​规范个人账户使用范围：个人账户主要用于支付政策范围内的自付费用，可以用于本人及其亲属在定点医药机构就医购药的费用，探索用于参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费。

门诊共济报销的具体政策

报销比例和限额

• ​报销比例：在职职工在一级及未定级医疗机构的报销比例为80%，二级及三级医疗机构为70%；退休人员分别为90%和80%。
• ​年度支付限额：普通门诊统筹一个自然年度内累计最高支付限额每人每年5000元。

报销范围

包括药品、检查、治疗、诊断、检验、手术、护理、医用耗材等费用。

特殊病种保障

逐步扩大门诊慢特病病种范围，将费用高、治疗周期长的疾病门诊费用纳入共济保障，按住院待遇进行管理。

门诊共济报销的流程

就医结算

参保人员在定点医疗机构就医时，凭医保电子凭证或社会保障卡进行结算，符合规定的费用由统筹基金直接报销。

药店购药

参保人员在定点零售药店购药时，凭外配处方和医保电子凭证进行结算，享受与开具处方的定点医疗机构一样的报销待遇。

家庭共济使用

家庭成员在定点医疗机构就医时，可以使用授权人的医保账户支付个人负担的医疗费用；在定点药店购药时，也可以使用共济账户支付。

门诊共济报销的限制

门槛费

一级及未定级医疗机构年度累计起付线为200元，二级及三级医疗机构为400元，超过起付线的部分才能报销。

不予报销的费用

包括公共卫生费用、体育健身或养生保健消费、境外就医费用等。

共济门诊报销政策通过调整个人账户和统筹基金的分配，提高了门诊医疗服务的保障能力。改革后，普通门诊费用纳入统筹基金报销范围，报销比例和限额有所提高，特殊病种也得到了更好的保障。此外，个人账户的使用范围也得以拓展，家庭成员可以共享医保账户，进一步增强了医保制度的共济性和公平性。

共济门诊的报销比例是多少？

共济门诊的报销比例因地区和医院等级而异，以下是一些常见的报销比例：

全国范围内的一般情况

• ​一级及以下医疗机构：通常不设起付标准，报销比例为65%至80%。
• ​二级医疗机构：起付标准为200元至300元，报销比例为60%至70%。
• ​三级医疗机构：起付标准为400元至650元，报销比例为50%至60%。

地区性政策差异

• ​浙江省金华市：社区卫生服务中心报销比例为35%，二级及以上医疗机构报销比例为20%。
• ​河南省洛阳市：在职职工在基层医疗卫生机构报销比例为55%，二级及以下医疗机构为55%，三级医疗机构为50%；退休人员报销比例在此基础上增加10个百分点。
• ​江苏省宜兴市：在职职工在社区卫生服务中心报销比例为80%，二级医疗机构为70%，三级医疗机构为60%；退休人员报销比例在此基础上增加10个百分点。

共济门诊的报销范围包括哪些药品和治疗项目？

共济门诊的报销范围包括以下药品和治疗项目：

报销药品范围

• ​常见疾病用药：如感冒发烧类（布洛芬、对乙酰氨基酚等）、呼吸道疾病类（氨溴索、孟鲁司特钠等）、消化系统疾病类（奥美拉唑、多潘立酮等）、心脑血管疾病类（阿司匹林、硝酸甘油等）。
• ​慢性病用药：如高血压用药（氨氯地平、缬沙坦等）、糖尿病用药（二甲双胍、格列齐特等）、高血脂用药（阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等）。
• ​其他药品：根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）》，包括抗血栓形成药、抗高血压药、心血管系统药物等。

报销治疗项目范围

• ​检查项目：如CT、彩超、核磁共振等。
• ​检验项目：如血常规、血糖等。
• ​治疗项目：如洗胃、雾化吸入、吸氧、清创缝合、拔甲治疗、导尿、表面麻醉、局部浸润麻醉、妇科冲洗治疗、小抢救、耳鼻喉异物取出术等。
• ​门诊手术：如各类脓肿切开术、各类关节脱位或骨折手法复位术。
• ​中医诊疗项目：如针灸、拔罐、小儿推拿、穴位贴敷、灸法等。

共济门诊的报销流程是怎样的？

共济门诊的报销流程如下：

绑定医保共济账户

• ​线上绑定：通过当地的医保服务APP或政务服务平台进行绑定。例如，在陕西，可以在“陕西医保”APP上进入家庭共济页面，阅读并同意告知书后，填写家庭共济信息提交绑定申请。
• ​线下绑定：部分地区可到医保经办机构窗口或定点医院的医保服务窗口，由工作人员协助办理绑定，需提供双方的身份证号码、医保卡号、亲属关系证明等材料。

就诊和结算

• ​门诊就诊：在定点医院挂号时，告知工作人员使用医保账户中的共济门诊统筹。医生诊断后开具处方，患者凭处方到收费处缴费，出示医保卡或医保电子凭证，工作人员会从医保账户中的共济门诊统筹余额中扣除相应金额，如余额不足，患者需支付差额。
• ​住院治疗：住院时，在办理住院手续时出示医保卡或医保电子凭证并告知工作人员使用医保共济账户。出院结算时，系统会先扣除医保统筹报销的部分，然后从共济账户中扣除个人自付部分，若共济账户余额不足，再由患者支付剩余费用。

报销比例和限额

• ​报销比例：根据医院级别不同，报销比例有所差异。一级定点医疗机构及基层定点医疗卫生机构不设起付标准，按70%比例报销；二级定点医疗机构起付标准200元，按60%比例报销；三级定点医疗机构起付标准300元，按60%比例报销。
• ​报销限额：在职职工年度最高支付限额为1500元，退休人员为2000元。

特殊情况处理

• ​急诊费用：急诊和门诊的费用统一报销标准。住院前72小时内在急诊产生的抢救费直接纳入本次住院费用中报销，其他不符合抢救标准的急诊费用按门诊统筹标准报销。
• ​体检费用：体检费用一般不在医保报销范围内。