云南省的门诊共济政策允许职工医保个人账户与家人共享，以支付医疗费用或购买保险。以下是详细的绑定流程和相关注意事项。
绑定流程
线上绑定
- 使用“云南医保”微信小程序：打开微信搜索“云南医保”小程序，点击首页的“个人账户共济绑定申请”，填写使用人信息并签署承诺书。
- 使用“一部手机办事通”APP：登录APP后，选择“医保个人账户共济”功能，填写使用人信息并签署承诺书。
线下绑定
前往所属统筹区医保经办机构服务大厅，携带身份证和医保凭证，将所需绑定人员的信息交由经办服务人员办理，并签署承诺书。
绑定条件
授权人和使用人资格
- 授权人：必须是云南省内参加职工医保的参保人。
- 使用人：必须是授权人的配偶、父母、子女等直系亲属，且必须是云南省内参加基本医保的职工或居民。
关系范围
包括但不限于配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。
使用范围和限制
使用范围
- 医疗费用：在定点医疗机构或定点零售药店发生的个人负担医疗费用。
- 保险缴费：参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险、城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。
- 药品购买：在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的个人负担费用。
使用顺序
优先使用本人个人账户余额，个人账户余额为0后，再使用授权人个人账户余额。授权人有多人时，默认按照个人账户余额从多到少的顺序使用。
常见问题及解答
与国家医保App亲情账户的关系
二者无直接关系。已在国家医保App绑定亲情账户的，仍需按上述流程申请绑定个人账户共济。
解绑流程
进入“云南医保”微信小程序，点击“服务”、“个人账户共济授权记录查询”，点击“解除绑定”，状态变为“已解绑”时，解绑成功。
云南省的门诊共济政策通过线上和线下两种方式实现了个人账户的家庭共享，方便参保人为家人支付医疗费用或购买保险。绑定流程简单明了，使用范围和限制明确，确保了政策的顺利实施和有效管理。
云南门诊共济使用范围
云南省的门诊共济保障制度自2022年4月1日起实施，旨在通过调整个人账户计入方式和扩大门诊报销范围，提升参保人员的医疗保障水平。以下是关于云南门诊共济使用范围的详细信息：
门诊共济保障范围
- 普通门诊：参保人员在定点医疗机构（包括一级及以下、二级、三级定点医疗机构）就诊时，产生的符合医保政策范围内的普通门诊费用可以纳入报销范围。具体报销比例为：一级及以下定点医疗机构60%，二级定点医疗机构55%，三级定点医疗机构50%。退休人员的报销比例在此基础上可提高5个百分点，最高可达70%。
- 门诊慢性病和特殊病：包括门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救、国家医保谈判药品门诊保障、日间手术等，这些项目均纳入门诊共济保障范围，待遇水平保持不变。
- 个人账户家庭共济：个人账户的资金可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医产生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材的费用。此外，个人账户还可用于支付近亲属参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。
个人账户使用范围
- 个人账户支付范围：个人账户不仅可以用于支付参保人员本人的医疗费用，还可以用于支付其家庭成员（配偶、父母、子女等）在定点医疗机构或定点零售药店产生的符合医保政策规定的个人负担费用。此外，个人账户还可用于缴纳城乡居民医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险及购买商业健康保险等的个人缴费。
- 个人账户共济绑定：参保人员可以通过“云南医保”微信小程序或到云南省医疗保障局服务大厅为其配偶、父母、子女进行个人账户共济绑定，实现家庭成员间的医疗费用共济。
云南门诊共济资金池的构成
云南门诊共济资金池主要由统筹基金和个人账户构成，通过改革实现了社会“大共济”和个人账户家庭“小共济”的结合。
统筹基金
- 来源：主要来源于单位缴纳的基本医疗保险费，个人缴费部分也划入统筹基金。
- 用途：用于支付参保人员在定点医疗机构发生的普通门诊费用、门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救、国家医保谈判药品门诊保障和日间手术等费用。
个人账户
- 来源：在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全额划入个人账户，单位缴纳部分划入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入。
- 用途：主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用，以及参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医和定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
改革措施
- 建立普通门诊保障机制：将普通门诊费用纳入医保报销范围，提高参保人员门诊待遇。
- 调整个人账户计入办法：减少个人账户划入，增加统筹基金规模，增强参保人患病治疗的支付能力。
- 拓宽个人账户使用范围：允许个人账户在家庭成员之间共济使用，提高个人账户使用效率。
云南门诊共济的报销流程
云南门诊共济的报销流程如下：
就医与费用产生
- 就医地点：参保人员在云南省内的定点医疗机构（包括一级及以下、二级、三级定点医疗机构）门诊就医，或符合条件的定点零售药店购药，产生的符合医保规定的政策范围内医疗费用，纳入普通门诊保障。
- 费用产生：在就医过程中，参保人员需支付由个人负担的医疗费用，这部分费用在满足条件后可通过门诊共济进行报销。
报销流程
- 绑定个人账户共济：参保人员需通过“云南医保”微信/支付宝小程序、“一部手机办事通”APP或到医保服务窗口，为配偶、父母、子女等近亲属进行个人账户共济绑定。
- 就医结算：
- 线上结算：在支持门诊共济的定点医疗机构，参保人员可使用医保电子凭证进行线上结算，系统自动按比例报销个人自付部分。
- 线下结算：在定点医疗机构或定点零售药店，参保人员出示医保电子凭证，结算时个人自付部分优先使用本人个人账户，余额不足时使用授权人（绑定人）的个人账户。
- 异地就医结算：跨统筹地区就医需先备案，备案后在开通普通门诊异地结算的定点医疗机构可直接结算；无法直接结算的，需持相关材料回参保地医保经办机构进行手工报销。
报销政策
- 起付标准：一级及以下定点医疗机构20元，二级定点医疗机构40元，三级定点医疗机构60元。
- 支付比例：在职职工在一级及以下定点医疗机构60%，二级定点医疗机构55%，三级定点医疗机构50%；退休人员支付比例高于在职职工10个百分点。
- 年度最高支付限额：普通门诊统筹基金年度最高支付限额为6000元，超过部分按职工医保住院待遇保障。
