济宁市的医保门诊统筹报销政策涵盖了居民医保和职工医保的不同方面。以下是关于济宁医保门诊统筹报销政策的详细信息。
普通门诊统筹报销政策
居民医保普通门诊统筹
- 年度支付限额：一个自然年度内，居民医疗保险普通门诊统筹基金最高支付限额为300元。
- 报销比例：参保居民在社区卫生服务中心、村卫生室发生的普通门诊医疗费用，若与家庭医生团队签约，则由门诊统筹基金支付60%；未签约的，支付50%。
- 就医范围：参保居民可以在市内任意一家基层定点医疗机构就医，取消定点签约管理。
职工医保普通门诊统筹
- 起付标准：一个自然年度内，职工医保门诊统筹累计计算起付标准，分别为一级医疗机构100元、二级医疗机构200元、三级医疗机构300元。
- 报销比例：在职职工在一级及以下、二级、三级医疗机构的基金支付比例分别为80%、70%、60%；退休职工分别为85%、75%、65%。
- 最高支付限额：在职职工为3500元，退休人员为4500元。
特殊门诊用药报销政策
居民高血压、糖尿病门诊用药保障
- 报销比例：高血压、糖尿病参保患者在二级及以下定点基层医疗机构门诊发生的降血压、降血糖药品费用，支付比例为70%。
- 最高支付限额：高血压或糖尿病患者年度最高支付限额为300元，合并高血压糖尿病患者以及糖尿病使用胰岛素患者最高支付限额为600元。
职工高血压、糖尿病门诊用药保障
- 报销比例：在职职工和退休人员支付比例分别为80%和85%。
- 最高支付限额：与居民医保相同，分别为300元和600元。
门诊报销流程
居民医保门诊报销流程
- 参保居民持身份证或医保电子凭证在挂号处挂号。
- 门诊医师开具检查项目或药品后，到缴费窗口办理结算。
职工医保门诊报销流程
- 参保人员在定点医疗机构就医，持本人社会保障卡进行联网登记。
- 出院时，在医院直接联网报销。
报销比例和限额
居民医保报销比例和限额
- 普通门诊：不设起付线，报销比例60%（签约家庭医生团队）或50%（未签约），年度最高支付限额300元。
- “两病”门诊：不设起付线，报销比例70%，年度最高支付限额300元（高血压或糖尿病），600元（合并高血压糖尿病或使用胰岛素）。
职工医保报销比例和限额
- 普通门诊：起付标准100元、200元、300元，报销比例80%、70%、60%，年度最高支付限额3500元（在职），4500元（退休）。
- “两病”门诊：报销比例80%，年度最高支付限额300元（高血压或糖尿病），600元（合并高血压糖尿病或使用胰岛素）。
济宁市的医保门诊统筹报销政策为居民和职工提供了较为全面的医疗保障。普通门诊统筹和特殊门诊用药保障政策涵盖了常见病和多发病，报销比例和限额的设置确保了参保人员在基层医疗机构的就医费用得到有效分担。取消定点签约管理，使得参保居民在市内任意基层医疗机构就医更加便捷。
济宁医保门诊统筹的报销比例是多少？
济宁医保门诊统筹的报销比例如下：
职工医保门诊统筹报销比例
- 在职职工：
- 一级及以下医疗机构：80%
- 二级医疗机构：70%
- 三级医疗机构：60%
- 退休职工：
- 一级及以下医疗机构：85%
- 二级医疗机构：75%
- 三级医疗机构：65%
居民医保门诊统筹报销比例
- 参保居民：
- 定点社区卫生服务中心(站) 家医签约：60%（政策范围内费用）
- 乡镇卫生院、村卫生室：50%（政策范围内费用）
门诊统筹基金支付限额
- 在职职工：基本医疗保险统筹基金自然年度支付限额为3500元，超过部分由大额医疗补助资金支付，自然年度支付限额为1000元。
- 退休人员：基本医疗保险统筹基金自然年度支付限额为4500元，超过部分由大额医疗补助资金支付，自然年度支付限额为1000元。
济宁医保门诊统筹的报销范围包括哪些项目？
济宁医保门诊统筹的报销范围包括以下项目：
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普通门诊医疗费用：
- 参保居民在乡镇（街道）卫生院、社区卫生服务中心（含基层中医药机构）发生的支付范围内普通门诊医疗费用，取消10元的门诊起付标准，支付比例不低于50%，最高支付限额由200元提高到300元/年。
- 城镇职工基本医疗保险门诊统筹基金按每人每年60元的标准筹集，单次门诊起付标准为30元，起付标准以上的门诊费用由统筹基金支付50%，在一个自然年度内，门诊统筹基金最高支付限额为600元。
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门诊慢性病医疗费用：
- 居民门诊慢性病病种由56种增至79种，起付标准为500元，中医医疗机构起付标准降低100元，尿毒症、血友病和重度精神病门诊治疗不设起付标准。
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高血压、糖尿病门诊用药费用：
- 患高血压、糖尿病的参保居民，在二级及以下定点基层医疗机构门诊发生的降血压、降血糖药品费用纳入居民医保统筹基金支付范围，取消基金起付线，政策范围内基金支付比例由50%提高到60%，最高支付限额提高到300元，合并高血压、糖尿病患者以及糖尿病使用胰岛素患者最高支付限额为600元。
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基本医疗保险药品报销：
- 甲类药品费用全额纳入基本医疗保险基金给付范围，乙类药品先由职工支付一定比例费用后纳入给付范围。
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基本医疗保险诊疗项目报销：
- 符合临床诊疗必须、安全有效、费用适宜的诊疗项目，由物价部门制定了收费标准，并在定点医疗机构提供的服务范围内。
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基本医疗服务设施报销：
- 由定点医疗机构提供的住院床位费或门（急）诊留观床位费。
济宁医保门诊统筹的报销流程是怎样的？
济宁医保门诊统筹的报销流程如下：
参保居民
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选择定点医疗机构：
- 参保居民需在市内居住地的基层定点医疗机构就近签约，实行个人自愿选择、实名签约制度。
- 未成年人由其监护人代为选择或变更定点医疗机构。
- 签约后，在一个年度内不得变更，下一年度不变更定点的，视为续签服务协议，不需再次签约；需变更的，应于每年12月1日至12月31日办理变更手续。
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就诊结算：
- 参保居民在定点医疗机构就诊时，可出示社会保障卡、居民身份证或电子凭证。
- 就诊后发生的医疗费用实行联网即时结算，按要求在有关结算单据上签名认可，并留存联系电话，只支付个人自负部分。
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报销比例：
- 与辖区内家庭医生团队签约的参保居民发生的范围内普通门诊医疗费用由门诊统筹基金支付60%；未签约的由门诊统筹基金支付50%。
- “两病”（高血压、糖尿病）患者在二级及以下定点基层医疗机构门诊药品费用支付比例为60%，自然年度限额为300元，合并高血压、糖尿病及糖尿病使用胰岛素患者为600元。
参保职工
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取消就医定点限制：
- 职工门诊统筹已取消就医定点限制，参保人员可以自主选择全市一、二、三级定点医疗机构门诊就医。
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就诊结算：
- 参保职工在定点医疗机构就诊时，需携带身份证（或社保卡、就诊卡）挂号、分诊、就诊。
- 门诊费用在定点医疗机构实行即时结算，个人只需支付自负部分。
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报销比例：
- 一个自然年度内，起付标准实行门诊费用累计补差计算。
- 一级医疗机构报销比例为80%，二级医疗机构为70%，三级医疗机构为60%。
- 在职职工最高支付限额为4500元，退休人员最高支付限额为5500元。
