2025年江苏盐城的医保门诊共济政策旨在通过一系列改革措施，提升职工基本医疗保险的保障能力，减轻参保人员的门诊医疗费用负担。以下是该政策的主要内容、实施细节及其影响。
门诊共济政策的主要内容
完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制
门诊统筹覆盖所有职工医保参保人员，年度内发生的普通门诊费用在起付标准以上、最高限额以下的部分由统筹基金按比例支付。在职职工年度起付标准为700元，退休人员为300元；年度最高限额在职职工为6000元，退休人员为7000元。各级医疗机构的支付比例分别为75%、70%、60%和75%、75%、70%。
这一政策的实施将大大提高门诊费用的保障水平，特别是对于退休人员，起付标准和支付比例的提高将显著减轻他们的医疗费用负担。
规范职工医保门诊特定病种保障
门诊统筹待遇水平高于现行门诊慢性病保障水平的，过渡到按门诊统筹保障。原门诊慢性病纳入门诊统筹统一保障，由病种保障向费用保障过渡。这一举措将统一门诊特殊病种的保障范围和管理服务，确保参保人员在面对重大疾病时能够得到充分保障。
改进个人账户计入办法
在职职工个人账户每月由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%；退休人员个人账户按2022年本人个人账户划拨规模按月定额划入，2024年起调整为基本养老金平均水平的2.5%。
这一调整将增强个人账户的资金流动性，使其更好地服务于参保人员的实际需求。
家庭共济政策的实施
家庭共济的定义和范围
家庭共济是指职工医保参保人通过绑定自己的近亲属（配偶、父母、子女）来实现个人账户余额供家庭成员共用。家庭成员可以使用职工医保参保人的个人账户在医院看病、药店购药时使用。
家庭共济政策的实施将大大提高医保资金的使用效率，特别是在家庭成员需要医疗帮助时，能够提供及时的经济支持。
办理流程
参保人可以通过江苏医保云APP或医保经办机构服务窗口申请设立家庭共济关系。需提供本人及家庭成员的有效身份证件信息及家庭关系承诺书。便捷的办理流程将鼓励更多家庭参与家庭共济，进一步提升医保制度的互助性和公平性。
政策实施的影响
提高医保基金使用效率
改革后，增加统筹基金总量，提升门诊共济保障能力，增强医保基金的保障功能。提高医保基金的使用效率将确保更多参保人员能够享受到优质的医疗服务，特别是在基层医疗机构的首诊率将显著提高。
减轻参保人员特别是老年群体的医疗费用负担
退休人员的起付标准在全省最低，且各级报销比例较在职人员高5个百分点，2024年起再提高5个百分点。这些措施将特别是对老年群体提供更大的保障，减轻他们的经济压力，提升他们的生活质量。
2025年江苏盐城的医保门诊共济政策通过一系列创新措施，旨在提升医保制度的保障能力，减轻参保人员的门诊医疗费用负担。通过完善门诊统筹保障机制、规范门诊特定病种保障、改进个人账户计入办法以及实施家庭共济政策，该政策将显著提高医保资金的使用效率，保障参保人员的医疗需求，特别是老年群体的利益。
盐城医保门诊共济政策的主要目标是什么？
盐城医保门诊共济政策的主要目标包括以下几点：
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提高医保基金使用效率：通过改革，减少个人账户资金沉淀，盘活资金存量，提升基金的使用效率，增强医保基金的保障功能。
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减轻参保人员门诊医疗费用负担：将普通门诊费用纳入统筹基金报销范围，降低参保人员的个人负担，特别是减轻老年人和慢性病患者的医疗费用压力。
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实现社会互助共济：通过家庭共济制度，允许个人账户资金在家庭成员之间共享，增强家庭整体的医疗保障能力，解决“平时不用，用时不够”的问题。
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促进医疗资源合理利用：通过优化管理服务措施，引导医疗资源合理利用，确保医保基金稳定运行，充分发挥保障功能。
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完善门诊保障机制：改革后，门诊慢性病保障由病种保障向费用保障过渡，统一门诊特殊病种保障范围和管理服务，提高门诊共济保障水平。
门诊共济政策对参保人员的个人负担有何变化？
门诊共济政策对参保人员的个人负担产生了多方面的影响，主要包括以下几个方面：
个人账户资金减少
- 单位缴费不再计入个人账户：改革后，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，而在职职工个人缴费的比例和流向保持不变，仍然全额划入个人账户；退休人员无需缴纳医保费，个人账户资金仍然由统筹基金划入。
- 个人账户划入金额减少：以7000元退休金的退休人员为例，改革前个人账户划入比例可能为3.8%，即每月266元；改革后划入比例调整为2%，而且划拨基数调整为全省平均养老金，基本上在3000元左右，也就是只有差不多60元左右，个人账户每月减少了200元。
门诊医疗费用报销增加
- 门诊医疗费用可用统筹基金报销：改革前，门诊的医疗费用需要用个人账户支付，改革后，可以用统筹基金报销。多地都对门诊报销的起付线和封顶线也进行了调整，使得更多人能够受益。
- 报销比例和封顶线提高：例如，山西在职职工在一级、二级、三级收费价格及以下收费类别的定点医疗机构支付比例分别提高至55%、60%、65%，而退休人员的支付比例则分别提高至60%、65%、70%；在职员工的年度支付最高额度从原先的1800元增加至2500元，退休人员的最高限额也从2000元升至3000元。
个人账户使用范围扩大
- 家庭共济：个人账户的使用范围从参保人本人拓展到本人及其配偶、父母、子女，实现了家庭成员之间的医保共济。
- 个人账户余额为0也可报销：即使个人账户余额为0，患者仍然可以享受医保报销，个人自付部分可以使用现金支付或共济人员的个人账户余额支付。
门诊共济政策对基层医疗机构的影响有哪些？
门诊共济政策对基层医疗机构的影响主要体现在以下几个方面：
提升基层医疗资源配置和服务能力
- 增加资金支持：门诊共济政策通过将更多资金纳入统筹基金，增强了基层医疗机构的资金保障，促进了基层医疗资源的优化配置和服务能力的提升。
- 优化服务流程：政策鼓励基层医疗机构简化就医程序，扩大候诊区域，改进候诊服务，提升患者就医体验。
促进基层医疗服务的利用
- 鼓励患者就医：门诊共济政策提高了基层医疗机构的报销比例，鼓励更多患者选择基层医疗机构就医，减轻了大医院的就诊压力。
- 扩大服务范围：政策支持下，基层医疗机构可以提供更多样化的服务，如设立全科门诊、便民门诊、慢病专科门诊等，满足群众多样化的医疗需求。
加强基层医疗机构的竞争能力
- 提升服务质量：在门诊共济政策下，基层医疗机构需要通过提高服务质量和效率来吸引患者，增强自身的竞争力。
- 创新服务模式：例如，开通夜间门诊、周末门诊，开展家庭护理和上门服务，以满足不同患者的需求。
促进医疗资源的合理分配
- 缓解大医院压力：通过鼓励患者到基层医疗机构就医，门诊共济政策有助于缓解大医院的就诊压力，促进医疗资源的合理分配和利用。
- 提高基层医疗机构的利用率：政策的实施使得基层医疗机构的利用率得到提升，进一步推动了基层医疗事业的发展。
