透析液与置换液的速度设置是连续性肾脏替代治疗（CRRT）中的关键参数，直接影响治疗效果和患者安全。以下将详细介绍这些参数的设置原则和方法。
透析液流速的设置
透析液流速的范围
- 标准范围：透析液流速通常设置为500～800ml/min，以提高小分子物质的清除率。
- 个体化调整：根据患者的临床情况和治疗需求，透析液流速可以进行个体化调整。对于心血管状况较差的患者，需谨慎增加透析液流量，以避免增加心血管负担。
透析液流速的影响因素
- 清除效率：增加透析液流量可以提高尿素清除率（URR）和Kt/V值，从而提高透析充分性。
- 血液浓缩：过高的透析液流速可能导致血液过度浓缩，增加滤器凝血的风险。
置换液流速的设置
置换液流速的范围
- 标准范围：置换液流速通常设置为200～300ml/min，以确保有效的溶质清除和较低的凝血风险。
- 个体化调整：根据患者的凝血功能、血流动力学状态和治疗需求，置换液流速可以进行个体化调整。例如，对于高凝状态的患者，前稀释置换液量可提高至血流量的50%～60%。
置换液流速的影响因素
- 溶质清除：增加置换液流量可以提高溶质清除率，改善患者的皮肤瘙痒症状。
- 血液黏度：后稀释模式的溶质清除率优于前稀释和混合稀释模式，但会增加血液黏稠度，易发生滤器内凝血。
透析液与置换液流速的比例
比例设置原则
- 标准比例：透析液与置换液的比例通常设置为1:1或2:1，以提高溶质清除效率并减少凝血风险。
- 个体化调整：根据患者的具体情况和治疗需求，比例可以进行个体化调整。例如，在采用枸橼酸钠抗凝时，透析液与置换液的比为2:1，血流速与透析液的比为20:1，血流速与置换液的比值为10:1。
比例的影响因素
- 滤器寿命：前稀释有助于降低滤器堵塞的风险，但溶质清除效率低；后稀释则提高溶质清除效率，但血液黏稠度高，容易凝血。
- 治疗剂量：总治疗液流速（包括透析液和置换液）应根据患者的体重和治疗需求进行设定，通常为20-25ml/kg/h，若采用前稀释治疗模式时，治疗剂量可增加至25-35ml/kg/h。
治疗剂量的设定
治疗剂量的范围
- 标准范围：推荐治疗剂量为20-25ml/kg/h，以维持溶质清除效率和液体平衡。
- 个体化调整：根据患者的代谢需求、血流动力学状态和治疗目标，治疗剂量可以进行个体化调整。例如，对于高代谢状态的患者，剂量可增加至30ml/kg/h。
治疗剂量的影响因素
- 溶质清除：增加治疗剂量可以提高溶质清除率，但可能导致电解质失衡和营养物质丢失。
- 患者耐受性：在调整治疗剂量时，应密切监测患者的血压、心率等生命体征，确保治疗的安全性。
临床案例与监测
临床案例
- 案例一：在一个70公斤的患者中，设定的CVVHDF治疗剂量为30mL/kg/h，通过计算，透析液和置换液的总流速需达到2100mL/h。具体参数设置为：血流量150mL/min，透析液流量1000mL/h，置换液流量1100mL/h。
- 案例二：在治疗过程中，若出现跨膜压升高的情况，可通过调整置换液流量和血流量来优化治疗参数，确保治疗的稳定性和安全性。
监测
- 监测指标：在治疗过程中，应定期监测患者的血压、心率、血流量、跨膜压、滤器凝血情况等指标，以确保治疗的安全性和有效性。
- 调整策略：根据监测结果，及时调整透析液和置换液的流速，以及治疗剂量，以应对可能出现的并发症和生理变化。
透析液与置换液的速度设置是CRRT治疗中的关键参数，应根据患者的具体情况和治疗需求进行个体化调整。通过合理的参数设置和密切的监测，可以确保治疗效果和患者安全。
腹膜透析液的配制方法是什么
腹膜透析液的配制方法包括标准透析液的成分和临时透析液的配方。以下是详细的配制步骤和注意事项：
标准透析液成分
- 葡萄糖：0.5～4.25g/dl
- 钠：132～141mmol/l
- 氯化物：107mmol/l
- 醋酸或乳酸根：35～45mmol/l
- 镁：0.25～0.75mmol/l
- 钙：1.5～1.75mmol/l
- 渗透压：340～390mosm/kg
- pH：5.0～7.0
临时透析液配方
- 5%葡萄糖溶液（GNS）：500ml（25g葡萄糖）
- 5%葡萄糖溶液（GS）：250ml（12.5g葡萄糖）
- 0.9%生理盐水（NS）：250ml
- 4%碳酸氢钠溶液（NaHCO₃）：60ml
- 5%氯化钙溶液（CaCl₂）：5ml
- 10%氯化钾溶液（KCl）：3ml
配制步骤
- 准备所需溶液：根据临时透析液配方，准备好各种溶液。
- 混合溶液：将所有溶液混合在一个无菌容器中，确保总容量为1000ml。
- 调整电解质浓度：根据患者的具体情况，调整钠、钾、钙等电解质的浓度。
- 检查pH值：确保透析液的pH值在5.0～7.0之间。
- 无菌操作：在整个配制过程中，确保所有操作均在无菌条件下进行，以防止感染。
注意事项
- 无菌操作：透析液的配制必须在无菌条件下进行，以防止细菌污染。
- 电解质平衡：根据患者的病情，调整电解质的浓度，以维持水电解质平衡。
- pH值：透析液的pH值应保持在5.0～7.0之间，以确保透析液的安全性和有效性。
- 避免污染：在配制和使用过程中，避免透析液与外界环境接触，防止污染。
血液透析过程中常见的并发症及其处理方法
血液透析过程中常见的并发症及其处理方法如下：
急性并发症
-
低血压
- 原因：超滤量过大、血容量不足、降压药物使用、透析液温度过高等。
- 症状：头晕、恶心、呕吐、出汗、血压下降。
- 处理方法：停止超滤，将患者置于头低脚高位，减慢血流速度，静脉注射生理盐水，必要时使用升压药物。
-
失衡综合征
- 原因：透析过程中血液中的溶质浓度迅速降低，导致脑组织水肿。
- 症状：头痛、恶心、呕吐、血压升高、抽搐、昏迷。
- 处理方法：轻度症状时减慢血流速度，重度症状时停止透析，给予高渗盐水或高渗葡萄糖液静脉注射。
-
肌肉痉挛
- 原因：低血压、超滤过度、低钠透析、电解质紊乱。
- 症状：肌肉抽搐、痉挛。
- 处理方法：减慢透析液中钙离子的去除速度，增加透析液中的钙离子浓度，口服含钙药片，局部按摩。
-
心律失常
- 原因：电解质紊乱、心脏疾病、药物使用。
- 症状：心悸、胸闷、头晕、晕厥。
- 处理方法：立即停止透析，纠正电解质紊乱，使用抗心律失常药物。
-
发热
- 原因：致热源反应、感染、透析器反应。
- 症状：发热、寒战、头痛。
- 处理方法：停止透析，查找发热原因，给予抗感染、抗过敏治疗。
-
过敏反应
- 原因：透析器或管路生物相容性差、消毒剂残留。
- 症状：皮肤瘙痒、荨麻疹、呼吸困难、血压下降。
- 处理方法：立即停止透析，更换透析器，给予抗过敏药物。
-
出血
- 原因：抗凝剂过量、凝血功能异常。
- 症状：皮肤瘀斑、鼻出血、牙龈出血、消化道出血。
- 处理方法：减少肝素用量，局部压迫止血，必要时输注血小板或凝血因子。
远期并发症
-
电解质酸碱代谢紊乱
- 原因：肾脏泌酸减少、高钾血症。
- 处理方法：监测血钾，调整透析液中的电解质浓度，避免高钾食物摄入。
-
心血管系统并发症
- 原因：容量负荷增加、心搏出量增加、肾素血管紧张素系统激活。
- 处理方法：控制水分摄入，调整透析方案，使用降压药物。
-
血液系统并发症
- 原因：血小板功能异常、贫血、免疫力低下。
- 处理方法：补充铁剂、叶酸、维生素B12，使用促红细胞生成素，预防感染。
-
肾性骨病
- 原因：钙磷代谢紊乱、甲状旁腺功能亢进。
- 处理方法：限制高磷食物摄入，保持正常的钙磷水平，使用活性维生素D。
透析液与置换液的区别是什么
透析液与置换液在肾脏替代治疗中都扮演着重要角色，但它们在多个方面存在显著的区别。以下是对这两种液体的详细比较：
作用机制
- 透析液：主要用于血液透析，通过透析膜与血液进行物质交换，帮助清除体内的代谢废物和多余水分。
- 置换液：直接输入到患者的血液中，用于替代含有毒素的超滤液，维持血容量的动态平衡和内环境的稳定。
给药方式
- 透析液：不与患者的血液直接接触，而是通过透析器进行间接交换。
- 置换液：通过静脉注射的方式直接输入到患者的血液中。
成分差异
- 透析液：通常包含钾离子、钠离子、钙离子、镁离子、氯离子、碳酸氢根等，用于维持人体正常的水、电解质平衡。
- 置换液：可能包含白蛋白、低分子右旋糖酐等成分，其渗透压较高，可起到稀释血液的作用。
适应证
- 透析液：主要用于慢性肾功能衰竭、尿毒症等疾病的辅助治疗。
- 置换液：更多地用于急性肾功能衰竭、高钾血症等情况下的替代疗法。
使用注意事项
- 透析液：在使用过程中需要严格控制其成分和浓度，以避免对患者造成不良影响。
- 置换液：则需要确保无菌、无致热源，且内毒素含量非常少，以确保患者的安全。
制备、储存和使用
- 透析液：在透析器外膜和血液中的物质进行交换，不直接进入血液，内毒素要求相对较低。
- 置换液：直接进入血液，对内毒素和细菌的总数有严格要求，需要经过更严格的处理和监测。
