医保统筹支付是指医疗保险基金(主要是基本医疗保险基金)在参保人员发生医疗费用时,按照一定的支付范围和标准,对符合规定的医疗费用进行支付的方式。
背景和目的
医保统筹是为了实现风险共担。众多参保人员共同缴纳医保基金,当其中一部分人发生医疗费用时,可以从这个共同的基金中支取资金来支付部分费用。这样可以减轻个人医疗费用负担,尤其是对于那些患有重大疾病或需要长期治疗的人来说,避免因高额医疗费用而陷入经济困境。
例如,一个城市的职工都参加了职工医保,他们每月缴纳的医保费用进入统筹基金。如果某位职工不幸患了癌症,需要进行化疗等治疗,花费巨大,此时医保统筹支付就能发挥很大作用,从统筹基金中支付一部分化疗费用,让这位职工不用独自承担全部的经济压力。
支付范围
医保统筹支付通常包括符合医保目录范围内的药品费用、诊疗项目费用和医疗服务设施费用。
药品费用方面,国家和地方医保部门会制定医保药品目录。比如,一些常用的治疗感冒、高血压等疾病的药物在目录内,参保人员使用这些药物时,医保统筹可以按规定支付一定比例的费用。以治疗高血压的某种常用降压药为例,它在医保目录内,患者在定点医疗机构购买时,统筹支付会根据当地的医保政策支付一定比例,如支付 70% 左右,患者自己只需承担剩余的 30%。
诊疗项目费用包括检查、治疗等项目。像 X 光检查、CT 检查、手术费用等符合条件的诊疗项目都在支付范围内。例如,患者因骨折需要进行手术,手术费用如果符合当地医保规定的诊疗项目支付范围,医保统筹就会支付相应部分费用。
医疗服务设施费用主要涉及住院期间的床位费、护理费等。例如,患者住院期间产生的符合当地医保标准的普通病房床位费,医保统筹可以支付一定限额内的费用。
支付方式
有多种支付方式,常见的有按项目付费和按病种付费。
按项目付费是根据医疗服务的具体项目(如检查项目、治疗项目、药品项目等)来支付费用。例如,患者在医院进行了一系列检查,每做一个检查项目,医保统筹就按照规定的支付标准支付相应费用。
按病种付费是针对特定疾病,根据疾病治疗的平均成本等因素,确定一个支付标准。比如,对于某种疾病,医保部门和医疗机构协商确定治疗该疾病的医保统筹支付总额。如果患者治疗这种疾病实际花费低于这个标准,医保统筹就按实际花费支付;如果高于这个标准,在符合规定的情况下,医保统筹也会按照协商的标准支付,超出部分可能由医疗机构自行承担或者根据特殊情况处理。
与个人账户支付的区别
个人账户支付一般来源于参保人员个人缴纳的医保费的一部分,主要用于支付一些小额的、门诊的医疗费用,如在定点药店购药、门诊看病时支付挂号费、部分药品费用等。而医保统筹支付是众多参保人员共同筹资,用于支付较大的、符合规定的医疗费用,如住院费用、重大疾病治疗费用等。
例如,职工医保个人账户可以用于支付日常的小额药品购买费用,而当职工因重大疾病住院治疗时,主要依靠医保统筹支付来减轻经济负担。