自己摔伤后,医保能否报销以及报销金额是多少,需要根据具体情况来确定,以下是相关介绍:
医保报销范围
符合医保目录 :如果摔伤后的治疗费用在医保目录范围内,如符合规定的药品、诊疗项目和医疗服务设施等费用,通常是可以报销的。
不符合医保目录 :如果治疗过程中使用了医保目录外的项目,如一些自费药品、特需医疗服务等,则这部分费用医保不予报销。
医保报销比例
城乡居民医保 :起付标准为一级医疗机构及以下 200 元,二级医疗机构 460 元,三级医疗机构 700 元。报销比例为一级医疗机构及以下 90%,二级医疗机构 80%,三级医疗机构 65%。
城镇职工医保 :报销比例为乡镇卫生院 95%,一级医疗机构 95%,二级医疗机构 90%,三级医疗机构 85%。在一个自然年度内,职工基本医疗保险统筹基金支付封顶线为 8 万元。
医保报销计算公式
报销金额 =(医疗费用总额 - 起付线 - 乙类药品自付部分 - 个人自费部分)× 报销比例。例如,假设某城镇在职职工在社区医院就医,发生医保目录范围内的诊疗等费用 2000 元,甲类药品费用 3000 元,乙类药品费用 5000 元,乙类药品的自付比例是 10%,起付线是 1800 元,社区医院就医其报销比例为 90%。则甲类药全部费用 3000 元,加上将乙类药品扣除自付外的其余费用 4500 元(乙类药品自付部分为 5000×10%=500 元),再加上符合医保规定的诊疗等费用 2000 元,合计 9500 元。扣除 1800 元的起付线,纳入报销范围的费用是 7700 元。则本次医疗费用,医保能够报销 7700×90%=6930 元。
特殊情况
意外伤害报销 :如果摔伤属于意外伤害,有些地区的医保政策可能对意外伤害的报销有特殊规定,比如需要先扣除一定的免赔额,或者按照一定的比例进行报销。例如,大学生因外伤发生的符合基本医疗保险报销范围的门诊医疗费,50 元以上部分按 90% 报销,一个保险有效期内报销外伤门诊医疗费最高不超过 800 元。
异地就医报销 :异地就医的报销比例通常低于本地就医,具体比例根据是否办理转诊手续、就医机构级别等因素而有所不同。