透析记录单的书写规范主要包括以下内容:
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眉栏 :应正确完整填写患者的基本信息,包括姓名、性别、年龄等。
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临床评估 :如实进行各项评估,正确填写患者的既往病史、诊断结果等。
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透析处方 :不得有空项,由医生正确填写,护士核对后执行。
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临时医嘱 :如促红素、左卡尼汀等临时医嘱开具后需与患者确认后再执行,并注明时间、签名。
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监测记录 :准确及时填写各项监测数据,包括生命体征(血压、体温、脉搏、呼吸)、体重、脱水量等,并在相应的时间栏内填写患者症状、体征及处理措施和转归。
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透析后情况 :评估患者的凝血程度,给予相应的宣教并记录,医生记录透析小结。
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字迹要求 :字迹应清楚、文字工整、表述准确、客观真实,不得用刮、粘、涂等方法去除原来字迹。
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记录及时性 :每次透析后应及时完成记录,并由相关医护人员签名确认。
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记录内容 :记录单应详细记录患者的透析治疗过程、护理措施、病情变化及特殊事件等,作为患者病历的一部分,妥善保存备查。
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其他要求 :使用医学术语,不得遗漏重要信息,按照规定的格式和内容书写。
这些规范旨在确保透析记录单的内容准确、完整,便于医疗人员了解患者的治疗情况和病情变化,从而提供有效的医疗护理。