厦门医保报销病种包括门诊特殊病种和住院按病种分值付费（DIP）病种。以下是详细的病种列表和相关报销政策。
门诊特殊病种
常见的门诊特殊病种
厦门市职工医保门诊特殊病种包括恶性肿瘤化疗和放疗、重症尿毒症透析治疗、结核病规范治疗、器官移植抗排斥反应治疗、精神分裂症治疗、危重病抢救、高血压病、糖尿病、再生障碍性贫血、慢性心功能衰竭、系统性红斑狼疮、成人血友病、帕金森病、重症肌无力、肝硬化失代偿期、强直性脊柱炎、白内障门诊手术治疗、重性精神病门诊治疗、支气管哮喘、癫痫病、苯丙酮尿症、脑卒中及后遗症、类风湿关节炎、血友病、慢性肾炎、甲状腺功能亢进、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活动期）、冠状动脉粥样硬化性心脏病、新冠肺炎出院患者门诊康复治疗。
新增的门诊特殊病种
厦门市城乡居民医保门诊特殊病种在职工医保基础上增加了5种，分别为儿童先天性心脏病、学生意外伤害、儿童康复治疗、地中海贫血、尘肺病。
住院按病种分值付费（DIP）病种
住院DIP病种目录
2025年版的厦门市住院按病种分值付费（DIP）病种目录包括新增的“K50 克罗恩病[局限性肠炎]”。
DIP病种分组逻辑变化
新版目录强调主诊断、主操作标识，增设等价病种组，并完善无效编码目录，以提高编码质量和效率。
门诊按病种分值付费病种
新增的门诊DIP病种
2025年版的门诊按病种分值付费病种目录新增了“K50 克罗恩病[局限性肠炎]”。
门诊病种结算加成系数
为进一步推动分级诊疗，基层病种的结算加成系数由原一级基础等级系数调整为二级基础等级系数，2025年为0.72。
厦门医保报销病种涵盖了多种门诊和住院病种，包括常见的慢性病和新增的特定疾病。门诊特殊病种和住院按病种分值付费（DIP）病种目录的更新和调整，旨在提高医保支付效率和质量，减轻参保人员的经济负担。参保人员应根据自身病情和医保政策，合理选择医疗服务，确保享受到相应的医保待遇。
厦门医保报销比例是多少
厦门医保报销比例因医保类型（职工医保和居民医保）和医疗机构等级而异。以下是详细的报销比例说明：
职工医保报销比例
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门诊医疗：
- 一级及以下医疗机构：起付标准20元，报销比例80%
- 二级医院：起付标准40元，报销比例60%
- 三级医院：起付标准100元，报销比例50%
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住院医疗：
- 一级及以下医院：起付线200元，报销比例90%
- 二级医院：起付线800元，报销比例75%
- 三级医院：起付线1000元，报销比例65%
居民医保报销比例
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门诊医疗：
- 成年居民：起付标准累计500元
- 1万元（含）以下：一级及以下医疗机构65%，二级医疗机构55%，三级医疗机构45%
- 1万元以上：一级及以下医疗机构85%，二级医疗机构75%，三级医疗机构65%
- 未成年人、在校学生：不设起付线，使用国家基本药物不设起付线
- 成年居民：起付标准累计500元
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住院医疗：
- 一级及以下医疗机构：首次住院200元，二次及以上100元，报销比例90%
- 二级医疗机构：首次住院600元，二次及以上300元，报销比例80%
- 三级医疗机构：首次住院1000元，二次及以上500元，报销比例73%
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大病保险：
- 起付标准3万元，年度最高支付限额50万元
- 个人自付费用在3万元至10万元，报销比例60%
- 10万元至20万元，报销比例70%
- 20万元以上，报销比例80%
厦门医保报销需要哪些材料
在厦门，医保报销需要准备以下材料：
门诊报销材料
- 有效身份证件：身份证、社保卡等有效证件以证明您的身份。
- 医疗费用发票：提供医院开具的原始医疗费用发票或电子发票。
- 费用明细清单：包括药品费用、检查费用等详细清单。
- 诊断证明：由医生出具的诊断书或门诊病历。
- 医保卡或医保电子凭证：用于核实您的医保信息。
住院报销材料
- 医院收费票据原件：医疗费用发生当月的保险费正常缴费到账后才能办理报销手续。
- 住院费用清单原件：清单金额与票据金额需一致，可提供电子清单。
- 出院小结或诊断证明原件：应盖有医院章，中途结账提供阶段小结，死亡者提供死亡记录。
- 医保卡或医保电子凭证：用于核实您的医保信息。
- 银行卡信息：用于接收报销款的银行账户信息，确保账户状态正常。
异地就医报销材料
- 有效身份证件：身份证、社保卡原件及复印件。
- 医疗费用发票：包括住院费用清单、门诊收费票据等。
- 诊断证明：由异地定点医疗机构出具的诊断书或出院小结。
- 费用明细清单：详细列出各项检查、治疗、药品费用。
- 银行卡信息：用于接收报销款的银行账户信息，确保账户状态正常。
- 异地就医备案手续：在异地就医前，需在厦门医保官网或至就近的社保中心完成备案手续。
厦门医保报销流程是什么
厦门医保报销流程如下：
医保登记与激活
- 办理社保卡：前往厦门市社会保障卡服务中心或指定的银行网点办理社保卡。
- 激活医保功能：
- 前往医院或药店，通过POS机进行激活。
- 拨打厦门医保服务热线，按照语音提示进行激活。
- 在“厦门医疗保障”微信公众号上进行在线激活。
就医与结算
门诊就医
- 挂号：在医院的挂号窗口或自助机上，选择“医保挂号”，并插入社保卡进行挂号。
- 就诊：完成挂号后，前往相应科室就诊，医生开具处方后，您可直接在门诊收费处进行结算。
- 结算：在门诊收费处，插入社保卡进行结算，医保将按照政策规定，为您报销部分医疗费用。
住院治疗
- 住院登记：在办理住院手续时，向医院提供社保卡进行登记。
- 住院治疗：在住院期间，您可享受医保规定的各项待遇，请务必妥善保管好您的社保卡。
- 出院结算：出院时，前往住院收费处进行结算，医保将根据您的医疗费用情况，为您报销部分费用。
药品购买
在厦门的定点药店购买药品时，您同样可以刷社保卡结算：
- 选购药品：在定点药店选购所需药品。
- 结算：向药店工作人员提供社保卡进行结算，医保将按照政策规定，为您报销部分药品费用。
异地就医
如需前往外地就医，需先办理异地转诊或备案手续，选择已开通异地直接结算的医疗机构，同样可享受直接结算服务。
报销材料与流程
- 准备材料：
- 社保卡或身份证
- 医院出具的医疗费用发票、费用清单、诊断证明等
- 住院的还需提供出院小结、住院费用明细等
- 生育或工伤相关的证明材料（如结婚证、工伤认定书等）
- 现场办理：携带上述材料，前往厦门市社会保险管理中心或指定的社区社保服务站进行办理，在窗口提交材料后，工作人员会进行审核。
- 审核与结算：审核通过后，社保机构会按照政策规定进行费用结算，一般情况下，报销款项会在15个工作日内打入您的银行账户。
掌上办理
您也可以通过“厦门医疗保障”微信公众号进行医疗费用报销的网上预审：
- 关注“厦门医疗保障”微信公众号，点击「服务大厅」。
- 点击「服务」，进入「业务经办」模块，选择「医疗费用报销申请」。
- 填写信息并上传材料，核对信息无误后，点击「保存」。
- 医保工作人员收到您的申报信息后将及时预审，预审通过后，您需邮寄或前往市医保部门各经办窗口提交报销所需的纸质材料。
