门诊病历的现病史是记录患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，是病历的重要组成部分。以下是关于门诊病历现病史书写的详细要求和技巧。
现病史的书写内容
发病情况
包括发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状和可能原因或诱因。详细记录发病情况有助于医生了解疾病的起因和背景，从而进行更准确的诊断和治疗。
症状特点
包括主要症状及其发展变化情况，按疾病发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素以及演变发展情况。
详细描述症状特点可以帮助医生更好地理解疾病的进程和变化，有助于鉴别诊断。
伴随症状
描述伴随症状与主要症状之间的相互关系，包括症状的出现顺序、持续时间、严重程度等。伴随症状的记录有助于医生全面了解患者的病情，避免遗漏重要信息。
诊疗经过
包括病人发病后到入院前，在院内、院外接受检查与治疗的详细经过及效果，对病人提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。记录诊疗经过有助于医生了解之前的治疗情况和效果，从而制定更合适的治疗方案。
一般情况记录
包括病人发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重和体力等情况，与本次疾病虽无密切关系但仍需治疗的其他疾病情况。一般情况记录有助于医生全面了解患者的整体健康状况，评估病情的影响因素。
现病史的书写格式
按时间顺序书写
现病史应按照时间顺序书写，确保信息的连贯性和准确性。按时间顺序书写有助于医生更好地理解疾病的演变过程，提高诊断的准确性。
重点突出
现病史应重点突出，简明扼要，体现患者病情变化及医生对病情的判断。重点突出有助于医生快速抓住疾病的核心信息，提高诊疗效率。
避免流水账
现病史应避免记流水账，详细记录关键信息和重要体征。避免流水账记录可以确保病历的内容详实，减少误诊和漏诊的可能性。
常见错误及注意事项
主诉与现病史不一致
主诉中有“胸闷、气促”，但现病史中未描述。确保主诉与现病史一致是避免误诊的重要措施，医生应仔细核对相关信息。
病情发展描述简单
现病史中病情发展、诊治经过描述过于简单，缺乏关键细节。详细记录病情发展和诊治经过有助于医生全面了解患者的病情变化，提高诊断的准确性。
重要治疗药物记录不详
入院前重要治疗药物记录不详，影响后续治疗。详细记录重要治疗药物的使用情况有助于医生了解患者的治疗反应和病情变化，制定更合适的治疗方案。
门诊病历的现病史是记录患者本次疾病详细情况的重要部分，书写时应包括发病情况、症状特点、伴随症状、诊疗经过和一般情况记录。书写格式应按时间顺序书写，重点突出，避免流水账。常见的错误包括主诉与现病史不一致、病情发展描述简单和重要治疗药物记录不详，医生在书写时应避免这些错误，确保病历的准确性和完整性。
门诊病历的诊断依据有哪些
门诊病历的诊断依据主要包括以下几个方面：
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病史：
- 主诉：患者此次就诊的主要症状或体征及其持续时间。
- 现病史：详细记录患者此次就诊的主要病史，包括起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效等。
- 既往史：简要叙述与本次疾病有关的既往病史，包括手术史、过敏史、家族史等。
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体格检查：
- 阳性体征：记录与主诉相关的阳性体征，如血压、心率、体温等。
- 必要的阴性体征：记录有助于鉴别诊断的阴性体征，如无异常呼吸音、无压痛等。
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辅助检查结果：
- 实验室检查：如血常规、尿常规、血生化等检查结果。
- 影像学检查：如X线、CT、MRI等检查结果。
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诊断：
- 病因诊断：根据临床的典型表现，明确提出致病原因。
- 病理解剖诊断：对病变部位、性质、细微结构变化的判断。
- 病理生理诊断：疾病引起的机体功能变化，如心功能不全、肝肾功能障碍等。
- 疾病的分型与分期：不少疾病有不同的分型与分期，其治疗及预后意义各不相同。
- 并发症的诊断：原发疾病的发展或是在原发病的基础上产生和导致机体脏器的进一步损害。
- 伴发疾病诊断：同时存在的、与主要诊断的疾病不相关的疾病。
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诊疗意见：
- 进一步检查措施或建议：根据病情需要提出的进一步检查项目。
- 治疗方案：包括药物治疗、非药物治疗、观察随访等。
门诊病历中如何记录既往史
在门诊病历中记录既往史是确保患者诊疗连续性和准确性的重要环节。以下是记录既往史的具体方法和注意事项：
记录内容
- 既往一般健康状况：记录患者出生以来的整体健康情况，包括是否有慢性疾病或长期健康问题。
- 疾病史：详细记录患者过去患过的疾病，包括疾病的名称、发病日期、诊疗过程及目前的健康状况。对于已确诊的疾病，应使用具体病名并在两侧加引号；对于诊断不明确的疾病，应简述其症状。
- 手术史：记录患者过去的手术经历，包括手术名称、手术时间、手术原因及术后恢复情况。
- 外伤史：记录患者曾经遭受的外伤，包括受伤的时间、原因、治疗过程及目前的恢复情况。
- 过敏史：记录患者对药物、食物及其他物质的过敏情况，包括具体的过敏原名称及过敏反应的表现。
记录方法
- 按时间顺序记录：将既往史按照时间先后顺序排列，便于医生了解患者健康状况的发展过程。
- 使用清晰、简洁的语言：在记录既往史时，应使用清晰、简洁的语言，避免使用模糊或笼统的描述。
- 注意隐私保护：在记录既往史时，应注意保护患者的隐私，避免泄露敏感信息。
注意事项
- 避免内容缺失或记录不详尽：确保既往史记录完整，避免因信息缺失影响对患者当前病情的判断。
- 不要简化用药史：详细记录患者的用药史，包括药物名称、剂量、用药时间等，以便医生全面了解患者的用药情况。
- 遵循法律和伦理规范：在记录既往史时，应遵循相关的法律法规和伦理规范，确保病历的真实性和合法性。
门诊病历书写规范对患者隐私保护的要求
门诊病历书写规范对患者隐私保护的要求主要包括以下几个方面：
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保密性原则：
- 门诊病历是患者的隐私信息，医疗机构应严格保护患者病历的隐私性，未经患者同意，不得随意查看或外传。
- 医务人员在书写病历时，应注意保护患者的隐私，不泄露患者的个人信息，如姓名、身份证号、联系方式等。
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病历的存储与保管：
- 门诊病历应妥善存放，避免丢失或损坏。医疗机构应建立健全的病历管理制度，包括定期备份电子病历数据，以防止数据丢失。
- 病历的销毁应严格按照相关规定执行，经医疗机构负责人批准，并报上级卫生行政部门备案。
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病历的查阅与修改：
- 只有经过授权的人员才能查阅和修改病历，并记录下相关的操作信息。
- 医务人员在查阅病历前，需要通过系统进行身份认证，并确认本身的查阅权限。
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隐私保护的教育与培训：
- 医疗机构应加强对医务人员的法律培训和职业道德教育，提高医务人员对病历书写中隐私保护的意识。
- 新入职员工应参加隐私保护培训，并签署遵守隐私保护制度的承诺书。
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技术与管理措施：
- 采用电子病历系统时，应确保系统的安全性，使用加密等安全措施，防止病历信息被非法访问、篡改和泄露。
- 医疗机构应设立病历信息保密监督机构，对病历信息保密工作进行检查、指导和督促。
