医保结算清单是医保定点医疗机构在提供住院、门诊慢特病等医疗服务后,向医保部门申请费用结算时提交的详细数据清单。其核心作用是规范结算流程、提高效率,并为支付方式改革提供数据支持。以下是关键要点:
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定义与作用
医保结算清单用于记录参保人实际产生的医疗费用明细,包括基础资料、诊疗信息、收费项目及医保支付部分,是医保大数据统计分析和支付方式改革的重要依据。
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数据构成
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基础资料 :参保人身份、医保信息及医疗机构信息(共31项);
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诊疗信息 :门诊慢特病诊疗、住院诊疗等核心内容(共57项);
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收费明细 :住院床位费、检查费、药品费等具体项目(共95项)。
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与病案首页的区别
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病案首页 :侧重疾病诊断的医学依据,选择对健康危害最大、住院时间最长的疾病;
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医保结算清单 :突出医疗资源消耗,选择导致住院主要原因的疾病。
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填写规范
需遵循统一编码规则(如医保发〔2019〕55号),确保数据质量。例如,主要诊断选择需符合23个原则,强调疾病与住院的直接关联性。
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费用区分
清单中明确区分医保统筹支付、个人账户支付及自费项目,便于参保人了解报销范围。