医保专项检查旨在保障基金安全，关键要点包括政策执行漏洞、费用核算不规范及数据监测不足三大问题，并通过智能化监管与自查自纠机制强化规范。
医保专项检查通过数据核查、现场稽查、病历抽查等手段，重点覆盖住院病历、慢性病鉴定、外配处方、费用结算等环节。常见问题包括医疗机构费用核算不透明（如虚报诊疗项目、超量开药）、政策执行偏差（如谈判药品备药率不足、集采任务未达标）、系统衔接缺陷（如电子处方未结算、双通道药品管理漏洞）。部分机构因追溯码上传率低、医保码结算覆盖率不足暴露信息化短板，个别存在过度治疗或虚假申报。
针对问题，监管部门采取分级处理：轻微违规予以约谈或限期整改，严重者暂停拨付医保费用、中止医保协议，并移交司法部门介入。同时推进智能监管系统覆盖，要求医疗机构完善药事委员会机制、加强内部审计。参保人员通过“双通道”购药时，系统将实时比对处方来源与药品目录，杜绝串换药品套现行为。未来政策或加码动态监测与信用评级，将违规记录与机构资质挂钩。
医保基金维系千万家庭医疗保障，定期专项检查与公众监督缺一不可。建议患者保留完整病历与结算单据，遇异常扣费主动申诉；医疗机构须强化合规培训与数据透明度，以科技手段实现全流程溯源，共同构筑健康医保生态。
