玉溪市医保中心成立监测机制以强化基金监管效能,核心亮点包括智能审查系统上线、动态预警追踪异常行为、全流程透明化服务升级。 该机制通过大数据分析精准识别不合理医疗支出,同步构建线上线下一体化核查网络,确保基金使用合规性与安全性。
通过部署人工智能审核模块,系统自动筛查重复开药、超标诊疗等异常数据,较传统人工审核效率提升60%以上。动态预警模块对医疗机构实行实时行为画像,触发阈值自动推送核查任务,近三个月拦截疑似违规操作127起。覆盖参保登记到结算支付的全链条追溯体系,有效堵塞虚构病例、冒名报销等漏洞,减少基金年损失预估超千万元。同步推出医保服务线上透明查询平台,参保人可实时查看结算明细与审核进度,投诉响应周期缩短至48小时内。
玉溪市此次监测升级标志着医保监管从被动处置转向主动防控,未来将进一步联动医疗机构数据端口,深化智能风控模型应用,为全国医保基金精细化治理提供可复制经验。