DRGs医保是一种按疾病诊断相关分组付费的医保支付方式,通过将患者病情、治疗过程等因素分组并设定固定支付标准,实现医疗费用合理化控制与医疗质量提升。
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核心机制:根据患者年龄、诊断、手术、并发症等临床特征划分疾病组,每组对应固定医保支付额度。例如阑尾炎手术组统一付费,超出部分由医院承担,倒逼医院优化成本。
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国际背景:起源于美国1983年Medicare改革,现被多国采用。其核心是通过分组定价平衡费用与质量,减少过度医疗。
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实际影响:对患者,费用更透明且避免过度检查;对医院,需提升效率降低成本;对医保基金,增强使用可持续性。
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争议与挑战:复杂病例可能因分组标准导致医院亏损,需申诉机制补充;同时要求医院具备精细化管理能力。
DRGs医保正推动医疗体系从“按项目付费”转向“按价值付费”,长期看有助于医疗资源高效配置,但需动态优化分组规则以兼顾公平与效率。