医保结算清单质控是保障医保基金合理使用、提升医疗服务质量的核心环节,关键亮点包括精准结算依据、数据准确性审核、诊疗行为规范性核查及智能审核系统介入。通过标准化流程与动态监管,可降低结算差错率,强化费用透明化,支撑DRG/DIP支付改革落地。
数据准确性是质控基础。清单需完整涵盖诊断、手术、耗材等关键信息,确保与病历、收费明细一致,避免漏填、错填导致结算争议;费用合规性核查聚焦诊疗合理性,需结合临床路径与医保目录,剔除超范围用药、过度检查等不规范行为;智能化审核工具应用可快速识别异常数据,如重复收费、超限价项目,提升人工复核效率;病案首页质量联动影响结算结果,疾病编码准确性、主要诊断选择逻辑直接关联医保支付分组与金额;多部门协作与动态反馈机制是关键,需医保、医务、信息科室协同,定期分析问题案例并优化流程。
提升医保结算清单质控水平需同步强化技术工具与制度建设,从源头减少人为误差,平衡医疗质量与成本控制,维护患者、医院、医保三方权益。医疗机构应建立常态化培训机制,明确责任分工,主动适应精细化监管趋势。