医保智能审核系统是依托大数据与人工智能技术构建的智能监管工具,通过覆盖就医全流程的预警、监控与审核机制,实现医保基金使用的精准监管,显著提升管理效率并遏制不合理支出。
系统构建事前、事中、事后的全流程监管体系,依托覆盖诊疗规范、药品目录、收费标准的数千条智能审核规则,例如对限性别用药、超量开药等异常行为实时预警。事前通过医生工作站触发提醒,拦截潜在违规操作;事中基于实时上传的诊疗数据监控药品使用量并动态控制异常收费;事后通过自动化初审结合人工复核,精准识别分解住院、重复检查等行为并落实扣款整改。其规则库动态适配政策调整,如江苏常州7447条定制规则精准匹配本地诊疗场景。系统已实现全国范围多层级应用,安徽宣城实现住院单据100%自动审核,楚雄州2024年通过智能系统直接节约医保基金537.73万元。技术层面深度整合HIS系统与医保知识库,部分地区延伸至PACS、LIS等医疗数据系统以强化医疗合理性审核,但数据孤岛问题仍导致部分环节依赖人工复核。未来随着医疗信息标准化推进及算法升级,医保智能审核将进一步推动诊疗服务规范化与基金使用高效化,成为医保基金长效监管的核心支柱。