苏州医保“双通道”政策通过定点医疗机构和药店双渠道保障国谈药供应,覆盖职工及居民医保参保人员,实行分类保障与“四定管理”,年度支付限额10万元,部分药品报销比例高达90%。
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政策核心机制:通过定点医院和药店双渠道供应国谈药,解决药品落地“最后一公里”问题。药品分为门特范围内和门诊专项保障两类,前者按门特待遇执行,后者职工医保报销90%、居民医保报销80%,无起付线。
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待遇与限额:年度“双通道”药品费用支付限额10万元,超限部分按常规乙类药品报销。职工医保住院和门特累计超35万元后,门特结付比例统一提至95%;居民医保超35万元部分不予支付。
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管理规则:实行“四定管理”(定资质、医师、机构、药店),医疗机构需“应配尽配”国谈药,药店需保障供应与价格合规。同时强化智能监控与欺诈骗保打击,确保基金安全。
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覆盖范围与成效:苏州已纳入250种国谈药,累计惠及16.1万人次,实现医疗机构国谈药品种全覆盖,并通过绿色通道简化采购流程,提升用药可及性。
该政策通过分类保障、动态优化和严格监管,显著提升了参保患者的创新药可及性,同时平衡了医保基金可持续性。