医院的门诊病历原则上不能随意修改,但若因笔误或客观错误需更正,需严格遵循法定程序并保留修改痕迹,否则可能构成违法。
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修改限制与法律依据
门诊病历作为医疗法律文书,必须真实反映诊疗过程。根据《医疗机构病历管理规定》,仅允许在归档前对笔误等非主观错误进行修正,且需经科室审核、医务部门批准。归档后修改需特殊审批,患者自述部分可申请更正,但医方记录内容不可更改。 -
合法修改的流程
- 纸质病历:用双线划改错误处,注明修改时间及签名,保留原记录清晰可辨。
- 电子病历:归档前可直接修正并留痕,归档后需信息部门操作且全程可追溯。
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违法修改的后果
伪造、篡改病历将面临行政处罚(如罚款、吊销执照)或刑事责任。例如,浙江某诊所因凭记忆添加病历内容被认定为篡改,受到法律制裁。 -
患者如何申请修改
若发现错误,需与主治医生沟通并提交书面申请,说明修改理由。医院核实后按流程处理,关键内容(如知情同意书)通常不可更改。
总结:门诊病历修改需谨慎对待,合法修正需符合规范并保留痕迹,非法操作将承担严重后果。患者遇错误应及时通过正规渠道申请。