医保报销的合规部分是指符合医保“三大目录”(药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录)且扣除起付线后的医疗费用,具体包括目录内的甲类药品(全额纳入报销)、乙类药品(扣除自付比例后纳入报销),以及符合规定的诊疗项目和医疗服务设施费用。
- 药品目录内的费用:甲类药品直接按比例报销,乙类药品需先自付一定比例(如10%-30%),剩余部分纳入报销范围。例如,使用乙类药需先自付10%,再按80%比例报销。
- 诊疗项目与医疗服务设施费用:仅限目录内项目,如手术费、化验费、床位费(普通病房)等。美容项目、特需病房等非治疗性费用不纳入报销。
- 起付线与封顶线之间的费用:每次住院需先自付起付线(如三级医院700元),超出门槛费后的合规费用才按比例报销,年度累计报销不超过封顶线(如8.5万元)。
- 排除自费与违规费用:目录外药品(如丙类药)、超限价材料、分解住院等违规费用均不报销。例如,使用医保目录外的靶向药需全额自费。
提示:就医时优先选择目录内项目,主动与医生沟通用药和治疗的合规性,可有效提高实际报销比例。异地就医需提前备案,否则可能降低报销比例。