医保报销金额取决于三大核心要素：起付线标准、医院等级和参保类型。 住院费用需超过起付线（通常200-1000元）后按比例报销，门诊一般不设起付线但需符合医保目录；报销比例随医院等级升高而降低，职工医保普遍比居民医保高10%-20%；年度累计报销额不得超过封顶线（最高可达98.85万元）。
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起付线是报销“门槛”
住院费用需先自付起付线金额，超出部分才按比例报销。一级医院起付线最低（如200元），三级医院最高（如600-1000元）。同一医保年度内多次住院，第二次起起付线通常减半。特殊群体（如低保对象、重度残疾人）可能免起付线。 -
报销比例与医院等级挂钩
社区医院报销比例可达90%，三级医院约60%-70%。职工医保比居民医保报销比例高，例如职工医保三级医院报销70%，居民医保仅60%。异地就医未备案可能降低报销比例10%-20%。 -
封顶线限制年度报销总额
连续参保时间越长，封顶线越高。例如，参保满72个月后，年度最高报销额可达98.85万元。超出部分需通过大病保险或自费承担。 -
医保目录外费用不报销
仅药品、诊疗项目、医用耗材在医保目录内的费用可报销。非定点医疗机构（除急诊）、健康体检、养生消费等均不纳入报销范围。
提示： 小病优先选择社区医院，大病转诊需备案，长期用药可申请门诊慢特病待遇以提高报销比例。及时参保并连续缴费，能显著提升报销额度。
