DIP医保结算清单管理制度是医保支付改革的核心工具，通过病种分组、分值计算和动态调整实现精准控费，其关键在于数据标准化、协议管理、月度预结算与年度清算三大机制。
-
数据标准化驱动精准分组
医保结算清单是DIP付费的唯一数据源，要求主诊断和手术操作编码严格采用国家统一版本，确保病种分组的科学性和可比性。医疗机构需实时上传完整、规范的诊疗信息，医保端通过数据核验和质控机制（如编码校验、完整性审查）保障数据质量，避免高套分值、诊断与操作不符等违规行为。 -
协议管理强化双向约束
医保经办机构与医疗机构签订专项协议，明确数据报送、费用审核、违约处理等权责。协议重点约束分解住院、低标准入院等行为，并引入专家评议机制处理特殊病例（如危急症抢救、新技术应用），通过考核结果与清算金额挂钩，引导医疗机构规范诊疗。 -
动态结算平衡基金效率
实行“月度预结算+年度清算”模式：月度按申报费用比例预付（通常预留5%作为质量保证金），年度清算则综合区域预算、病种分值点值、考核结果等因素，计算最终支付金额并多退少补。调节金机制应对超支分担，激励医疗机构主动控费。
提示：DIP的高效运行依赖医疗机构内部编码质控、医保智能审核系统的协同，未来需进一步强化数据治理与支付透明化。
