特病门诊跨省报销,需先在参保地完成门诊慢特病病种待遇资格认定,再按规定办理跨省异地就医备案手续,最后选择开通门诊慢特病跨省直接结算服务的就医地定点医疗机构,持医保卡或出示医保码即可进行结算。目前,高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎这 10 种门诊慢特病相关治疗费用可享受跨省直接结算服务。具体介绍如下:
- 资格认定:按参保地规定,准备好相关材料申办。材料通常有有效身份证件或医保电子凭证或社会保障卡;初次申办或待遇期满续办者,须提供符合规定期限的患者本人与所申请病种相符合的住院病历或医保定点医疗机构的体检资料、门诊病历、相关检查资料,且有副主任以上医师诊断证明、专科诊疗计划等。认定渠道分现场办理和线上办理,像白银市参保人现场办理可按所属区域选择对应医疗机构 ,部分地区也支持线上办理,办理时限一般现场不超 20 个工作日 。办理结果查询也分现场和线上,现场可在审批资料的定点医疗机构医保窗口或县(区)医保经办机构窗口查询。
- 异地就医备案:参保人员可到参保地医保经办机构,或通过国家医保服务平台 APP、闽政通 APP 等线上渠道办理。以国家医保服务平台 APP 为例,在【在线办理】模块,选择【异地备案】,按提示完成备案。部分地区如湖南省常德市参保人员在跨省进行门诊慢特病费用直接结算时,无需进行跨省异地就医备案。
- 选择定点医疗机构:可登录国家医保服务平台 APP,在 “异地备案” 服务专区,点击查询服务下的 “异地联网定点医药机构查询”,选择就医地,输入定点医疗机构名称,查询定点医疗机构门诊慢特病结算开通情况及支持病种;也可点击 “更多筛选”,在 “开通类别” 中选择门诊慢特病,查询就医地开通的门诊慢特病费用跨省联网定点医药机构 。需注意,若参保地对就医定点医疗机构有等级要求等规定,要按参保地相关规定执行。
- 结算方式:在已开通门诊慢特病跨省直接结算服务的定点医疗机构就医时,在门诊挂号、就诊、结算等环节,主动告知跨省就医参保人身份和享受的门诊慢特病病种资格。定点医疗机构会查询获取门诊慢特病病种资格认定信息,医生按就医地管理要求专病专治。参保人在结算窗口持医保电子凭证或社会保障卡结算,门诊慢特病相关治疗费用按病种单独结算。若同时有与门诊慢特病治疗无关的其他医疗费用,会按普通门诊费用和门诊慢特病相关治疗费用分开结算 。但如果就诊的定点医疗机构未开通或只开通部分门诊慢特病病种相关治疗费用跨省直接结算服务,未开通的门诊慢特病病种相关治疗费用均不可跨省直接结算,需按参保地规定在该定点医疗机构全额自费结算后,回参保地申请手工报销 。若享有的门诊慢特病待遇不属于上述 10 个可跨省直接结算的病种之一,在已开通门诊慢特病跨省直接结算服务的联网定点医药机构发生的医疗费用,也需全额自费结算后,回参保地申请手工报销。
在进行特病门诊跨省报销前,务必提前了解参保地和就医地的相关政策及流程,准备好所需材料,按规定步骤操作,以顺利享受报销待遇。